Atropine หรือ Pacing?
ในระบบบริการฉุกเฉินทางการแพทย์ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ทั่วประเทศสหรัฐอเมริกามีสองทางเลือกสำหรับการรักษาอาการขาดเลือดผิดปกติที่มีให้สำหรับ เจ้าหน้าที่พยาบาล ได้แก่ การทำ CPR หรือผ่านทางหลอดเลือดดำของแอสโตรินซัลเฟต ในหลาย ๆ ระบบมีการอภิปรายเกี่ยวกับวิธีการรักษาที่เป็นที่ต้องการ นี่คือตัวอย่างที่ดีของวิธีการที่แพทย์ตามหลักฐานระเหยขึ้นระหว่างการรักษาสำหรับเงื่อนไขบางอย่างที่ขึ้นอยู่กับกองข้อมูลที่สร้างขึ้นในด้านหนึ่งของการอภิปรายหรืออื่น ๆ
Bradycardia อาการ
Bradycardia (อัตราการเต้นหัวใจช้า) มักจะถูกกำหนดให้เป็นอัตราชีพจรน้อยกว่า 50 ครั้งต่อนาที (BPM) เรากังวลเมื่อผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวมีอาการที่อาจเกิดจากอัตราชีพจรที่ช้าหรือผู้ป่วยมีอาการที่เกิดจากสิ่งเดียวกันที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดก็ตามผู้ป่วยจะมีอาการขาดประจำตัว อาการที่เกิดขึ้นกับ bradycardia และถือว่าสำคัญ ได้แก่ :
- ภาวะความดันโลหิตต่ำ (ความดันต่ำ)
- เจ็บหน้าอก
- หายใจถี่
- เวียนหัว
- การย่อเสียงตรงกลาง
- ความสับสน
นักกีฬาบางคนโดยเฉพาะอย่างยิ่งนักกีฬาที่มีความอดทนสามารถมีอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้ากว่า 50 BPM และในขณะที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดก็มาโดยไม่มีอาการ (ไม่มีอาการ)
ไม่สมดุลหรือมีเสถียรภาพอาการ Bradycardia
อาการเหล่านี้สามารถแบ่งออกเป็นสองประเภท: hemodynamically unstable เมื่อเทียบกับ hemodynamically มั่นคง bradycardias ที่ไม่มีเสถียรภาพในทางเรื้อรังหมายถึงผู้ที่นำไปสู่การสูญเสียการกระจายตัวและมาพร้อมกับความดันเลือดต่ำหรืออาการที่แสดงการขาดการแพร่กระจายของสมอง (เวียนศีรษะ, อาการคลื่นไส้และสับสน)
โดยปกติอาการเหล่านี้เป็นผลมาจากการ bradycardia ดังนั้นการแก้ไขปัญหา bradycardia อาจแก้ปัญหาได้
อาการเจ็บหน้าอกและห้วนของหายใจอาจเกิดขึ้นได้กับความไม่สมดุลย์ของ hemodynamically หรือ unstable bradycardia ในภาวะที่ไม่สมดุลที่ไม่เสถียรการขาดการแพร่กระจายอาจเป็นสาเหตุของอาการเจ็บหน้าอกหรือหายใจไม่ออก
ในภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีเสถียรภาพภาวะหัวใจเต้นผิดอื่น ๆ อาจนำไปสู่ทั้งอาการและความไม่สมดุล บางระบบบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินพิจารณา bradycardia มั่นคงหากมีอาการเฉพาะที่มีอาการเจ็บหน้าอกหรือหายใจถี่ ระบบอื่น ๆ พิจารณาว่าไม่เสถียร นักสืบควรทำตามโปรโตคอลในระบบของตนเสมอ
บล็อก Atrioventricular (AVB)
ความผิดปกติบางอย่างอาจเป็นผลมาจากการนำความยากจนผ่าน โหนดแอ็ตโตริโวลูชั่น (AV) ซึ่งจะถ่ายทอดแรงกระตุ้นจากหัวใจไปยังห้องรับ โหนด AV จะหยุดการทำงานของอิเล็กทรอนิคส์เพื่อให้เวลาในการบีบอัดเลือดจาก atria และเติมโพรงในร่างกายให้สมบูรณ์ หลังจากหยุดพักชั่วคราวแรงกระตุ้นจะถูกส่งลง ไปที่เส้นใยของ Purkinje และต่อเส้นใย Purkinje ซึ่งจะทำให้โพรงเกิดการหดตัวและดันเลือดเข้าไปในเส้นเลือด (pulse) บล็อกหัวใจ (คำอื่นสำหรับ AVB) มาในสามองศา
ระดับแรก AVB เพิ่มการหยุดชั่วคราวตามธรรมชาติที่โหนด AV ควรจะสร้างขึ้น ระดับแรกของ AVB ไม่มีผลกระทบต่ออัตราการเต้นหัวใจมากนัก อัตราในกรณีนี้ยังคงตั้งโดยโหนดไซนัสที่อยู่ในเอเทรียมด้านซ้าย
บล็อกระดับแรกส่วนใหญ่ถือว่าไม่เป็นอันตราย
มีสองประเภทขององศาที่สอง AVB:
- ระดับที่สอง I (หรือที่เรียกว่า Wenckebach ) เป็นการนำเสนอที่ช้ากว่าการถ่ายทอดผ่านโหนด AV จนกว่าจะมีแรงกระตุ้นไม่ให้ผ่านจาก atria ไปยังโพรง ครั้งที่เกิดขึ้นการนำเริ่มต้นเร็วขึ้นและค่อยๆช้าลงอีกครั้ง ถ้าแรงกระตุ้นที่ลดลงเกิดขึ้นบ่อยมากพอที่จะลด BPM ลงเหลือน้อยกว่า 50 ตัวอย่างเช่นถ้าผู้ป่วยมีระดับ AVB วินาทีที่ 1 และทุกจังหวะที่สามไม่เกิดขึ้น แต่โหนดไซนัสจะส่งแรงกระตุ้น 70 ครั้งต่อนาที อัตราชีพจรที่เกิดจะเป็น 46 ต่อนาที
- ระดับที่สองของ Type II ไม่ก้าวหน้าเช่น Type I แต่ก็ยังส่งผลให้เกิดแรงกระตุ้นบางอย่างที่ไม่ได้ดำเนินการผ่านโหนด AV และจังหวะที่ไม่ได้รับ การเต้นที่ไม่ได้เกิดขึ้นอาจเกิดขึ้นได้ในรูปแบบหรือแบบสุ่ม ทั้งสองวิธีการสูญเสียการเต้นต่อที่เพียงพอต่อนาทีอาจทำให้ชีพจรมีค่าน้อยกว่า 50 BPM และจะถือว่าเป็นภาวะที่ไม่สมดุล
ระดับที่สามของ AVB (เรียกอีก อย่าง ว่า AVB หรือ heart block สมบูรณ์ ) เกิดขึ้นเมื่อ impulses ไม่ปรากฏผ่าน AV โหนดเลย ในกรณีนี้ atria จะตีไปที่กลองของไซนัส แต่ ventricles จะทำสิ่งของตัวเอง โพรงซึ่งไม่มีเครื่องกระตุ้นหัวใจที่เร็วขึ้นจะตามมาจะเอาชนะระหว่าง 20-40 BPM ซึ่งช้าพอที่จะถือว่าเป็นโรคหัวใจขาดไม่ได้ แม้จะถูกเรียกว่าเป็นกลุ่มที่สมบูรณ์ในช่วงที่สาม AVB อาจมีการนำผ่านโหนด AV ได้ ถ้าการนำช้าเกินไปโพรงจะไม่รอเพื่อดูว่ามีอะไรเกิดขึ้นและจะทำตัวเหมือนกันหรือไม่หากการนำได้ถูกบล็อกไว้อย่างสมบูรณ์ แตกต่างกันนิดหน่อยนี้มีความสำคัญมากเมื่อโต้วาทีว่าจะลองใช้ atropine หรือไม่สำหรับบล็อคหัวใจที่สมบูรณ์
การรักษาอาการ Bradycardia อาการ
ความไม่สมดุลของความเสถียรคือการจัดการกับสาเหตุที่แท้จริงของภาวะหัวใจล้มเหลว หากเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI) การรักษา AMI ควรมีผลในเชิงบวกต่อการ bradycardia ถ้าเป็นเรื่องเกี่ยวกับยาการลบหรือการปรับยาจะช่วยได้
ความไม่สมดุลย์ที่ไม่เสถียรควรได้รับการรักษาโดยตรง ความไม่สมดุลของระบบไหลเวียนโลหิตอาจส่งผลต่อการไหลเวียนของเลือดในหัวใจได้ การลดลงของการไหลเวียนเลือดในสมองอาจส่งผลต่อจังหวะเวียนศีรษะหรือความสับสน
มีสามวิธีในการรักษาความไม่สมดุลของอาการที่ไม่เสถียรคือเพิ่มความดันโลหิต (และทำให้เกิด perfusion) โดยเพิ่มปริมาณของเหลวในระบบหัวใจและหลอดเลือดการหดตัวของหลอดเลือดเพื่อดันเลือดไปสู่อวัยวะที่สำคัญหรือเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ การรักษาที่ประสบความสำเร็จมากที่สุดใช้การรวมกันของทั้งสาม
เม็ดเลือดขาวของเหลวที่ฉีดขึ้นจะช่วยเพิ่มความดันโลหิตและปรับปรุงการไหลเวียนโลหิต ยา Sympathomimetic เช่น dopamine ช่วยให้สามารถแยกเลือดออกจากรอบด้านและเน้นความดันไปยังแกนกลางโดยเฉพาะสมองและหัวใจ ยา Sympathomimetic อาจช่วยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นวิธีการรักษาที่ตรงที่สุด ในกรณีส่วนใหญ่อัตราการเต้นหัวใจเพิ่มขึ้นอย่างมากจะมาจากการใช้ atropine sulfate หรือการเว้นระยะการรักษาเท่านั้น
และตอนนี้การอภิปราย
Atropine หรือการถ่ายผ่านผิวหนัง
สมาคมโรคหัวใจอเมริกันขอแนะนำให้ใช้แอนโทรินซัลเฟตเป็นบรรทัดแรกในการรักษาอาการขาดเลือดผิดปกติของอาการโดยไม่คำนึงว่าจะเป็นเพราะ AVB หรือไม่ นี่คือที่แตกต่างกันนิดหน่อยของบล็อกหัวใจที่สมบูรณ์เข้ามาโดยทั่วไปคิดว่าในขณะที่ atropine ช่วยเพิ่มการนำผ่านโหนด AV จะไม่ทำอะไรเพื่อป้องกันหัวใจจริงอย่างสมบูรณ์
ถูกต้องเกี่ยวกับเวลาที่เดินผ่านหน้าอก (ความสามารถในการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจไฟฟ้าชั่วคราวโดยใช้กาวติดบนทรวงอกและ / หรือด้านหลัง) กลายเป็นข้อมูลสำหรับนักสืบในสนามการใช้ atropine เริ่มถูกท้าทาย มีสาเหตุหลายประการ สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคือแอ็ทริแดนท์จะเพิ่มการใช้ออกซิเจนในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งอาจทำให้อาการแย่ลง AMI เหตุผลที่สองที่พบบ่อยที่สุดคือ atropine ไม่มีผลต่อการเกิด heart block ทั้งหมด
อย่างไรก็ตามเหตุผลเหล่านี้ไม่ถือเป็นการตรวจสอบข้อเท็จจริงอย่างไรก็ตาม ไม่มีหลักฐานเผยแพร่ว่า atropine เมื่อให้ยาสำหรับอาการ bradycardia, worsens กล้ามเนื้อหัวใจตาย นอกจากนี้ AVB สมบูรณ์เป็นสภาพที่หายากมากซึ่งเป็นเรื่องง่ายที่จะระบุผ่าน ECG แม้ว่า AVB ระดับที่สามจะถูกระบุผิดหรือไม่ชัดเจนและจะได้รับ atropine แต่ที่เลวร้ายที่สุดจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจและที่ดีที่สุดจะมีการปรับปรุงบางอย่าง
ความลังเลที่จะใช้ atropine จะแย่ลงเนื่องจากเชื่อว่าการทำ pacing ผ่านผิวหนังเป็นเรื่องง่ายที่จะนำมาประยุกต์ใช้ในการตั้งโรงพยาบาลและเป็นการรักษาด้วยใจดีและมีผลข้างเคียงน้อย ในทางปฏิบัติ TCP มักใช้ไม่ถูกต้องโดยแพทย์และผู้ป่วยมักไม่ได้ผลดีแม้ว่าแพทย์จะเชื่อว่าเครื่องกระตุ้นหัวใจเป็น "จับ" (ส่งผลให้เกิดการหดตัวของกระเป๋าหน้าท้องและชีพจรสำหรับแรงกระตุ้นทุกๆจังหวะ) การใช้ TCP เป็นทักษะที่มีความถี่สูงและมีความถี่ต่ำที่มีศักยภาพในการใช้งานที่ไม่เหมาะสม
บรรทัดด้านล่าง: แพทยศาสตร์ก่อนเอดิสัน
ในเขตข้อมูลที่ให้ความสำคัญกับการให้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินการอภิปรายครั้งนี้มักถูกกล่าวถึงว่าควรใช้เอดิสัน (ไฟฟ้า) หรือยา (atropine) ในการรักษาความไม่สมดุลที่ไม่สมดุล การอภิปรายที่คล้ายคลึงกันโดยไม่มีการอภิปรายมีอยู่ว่าควรใช้เอดิสันหรือยาเพื่อหาอาการอิศวรที่ไม่เสถียร
สิ่งที่ดีที่สุดที่จะจำคือการทำตาม American Heart Association และให้ atropine ลอง หลักฐานแสดงให้เห็นว่ามันจะไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ถ้า atropine กำลังทำงานก็มักจะทำงานภายในนาทีของการบริหาร ถ้าสองปริมาณและสองนาทีต่อมา atropine ไม่ได้ทำเคล็ดลับแล้วก็ถึงเวลาที่จะไปยัง TCP
> แหล่งที่มา:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA การวินิจฉัยและการจัดการภาวะหัวใจล้มเหลวและบล็อก atrioventricular ที่เกี่ยวข้องกับภาวะหลอดเลือดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน Emerg Med Clin North Am . 2001 พฤษภาคม; 19 (2): 371-84, xi-xii. ทบทวน
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP ประสิทธิภาพของ atropine ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าและภาวะหัวใจเต้นผิดที่ไม่เสถียรของ hemodynamically: การพิจารณาในโรงพยาบาลและแผนกฉุกเฉิน การช่วยชีวิต 1999 มิ.ย. 41 (1): 47-55
> มอร์ริสัน LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, R ประชากร, โล่ J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. การศึกษาความเป็นไปได้ในการควบคุมแบบสุ่มเปรียบเทียบความปลอดภัยและประสิทธิผลของ preacentricular pacing เทียบกับการรักษาแบบเดิม: 'PrePACE' การช่วยชีวิต 2008 มีนาคม 76 (3): 341-9 Epub 2007 วันที่ 22 ต.ค.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ Prehospital การเต้นของหัวใจแบบกระโชกส่องในห้องสำหรับอาการหัวใจเต้นช้าหรือภาวะหัวใจล้มเหลว bradyasystolic: การทบทวนระบบ การช่วยชีวิต 2006 สิงหาคม; 70 (2): 193-200 Epub 2006 30 มิ.ย. ตรวจสอบ
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่มีความสัมพันธ์กับภาวะ bradyarthhythmia ที่ไม่เสถียรทาง hemodynamically: การรักษาด้วย prehospital และ ED ด้วย atropine Am J Emerg Med 1999 พฤศจิกายน 17 (7): 647-52