ผู้จัดการฝ่ายกรณีทำอะไร?

บริษัท ประกันสุขภาพของคุณได้มอบหมายให้คุณเป็นผู้จัดการคดีหรือไม่? คุณได้รับการเห็นจากผู้จัดการคดีในโรงพยาบาลหรือ บริษัท ด้านสุขภาพที่บ้าน? คุณเป็นพยาบาลที่ต้องการเป็นผู้จัดการคดีหรือไม่? ไม่แน่ใจว่าผู้จัดการฝ่ายคดีทำอะไรได้บ้างเหตุผลที่คุณต้องการอย่างใดอย่างหนึ่งหรือสิ่งที่คุณควรทำหากคุณเป็นผู้จัดการคดี นี่คือสิ่งที่คุณต้องรู้

การจัดการกรณีสามารถหมายถึงสิ่งที่แตกต่างกันในพื้นที่ที่แตกต่างกัน

ขั้นแรกคุณควรรู้ว่าผู้จัดการฝ่ายคดีเป็นอย่างไรขึ้นอยู่กับการตั้งค่าที่เขาทำงาน

ตัวอย่างเช่นผู้จัดการคดีที่ทำงานให้กับ บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านจะให้บริการที่แตกต่างกันมากกว่าผู้จัดการกรณีที่ บริษัท ประกันสุขภาพ บริษัท ประกันค่าชดเชยแรงงานหรือโรงพยาบาล

อย่างไรก็ตามมีบางอย่างที่สอดคล้องกันในบทบาทการจัดการกรณีทั้งหมด กล่าวคือผู้จัดการกรณีจะประเมินความต้องการของผู้ป่วยและทรัพยากรที่มีอยู่ ผู้จัดการคดีพยายามที่จะหาวิธีการที่ดีที่สุดมีประสิทธิภาพมากที่สุดและเป็นไปได้ทางเศรษฐกิจในการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยด้วยทรัพยากรที่มีอยู่

โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับภาวะเรื้อรังและเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ร้ายแรงการจัดการกรณีอาจส่งผลดีต่อผู้ป่วยการปฏิบัติตามคำแนะนำทางการแพทย์ที่ดีขึ้นและการจัดการตนเองที่ดีขึ้นแม้ว่าจะมีข้อ จำกัด ด้านผลกระทบที่ผู้บริหารสามารถจัดการได้ นี่คือตัวอย่างของสิ่งที่ผู้จัดการกรณีทำในการตั้งค่าต่างๆ

ผู้จัดการโรงพยาบาล

ผู้จัดการกรณีโรงพยาบาลมักเป็นพยาบาลที่ไม่ ใช้การทบทวนการใช้ และ การวางแผนการปลดปล่อย

การตรวจสอบการใช้ประโยชน์เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์และได้รับในการตั้งค่าที่ถูกต้อง การวางแผนจำหน่ายเป็นกระบวนการในการทำนายผู้ป่วยที่ต้องการรักษาทางการแพทย์ต่อไปหลังจากที่โรงพยาบาลและวางแผนงานเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้น ผู้จัดการคดีในโรงพยาบาลเป็นผู้เชี่ยวชาญในการจัดการดูแลความต้องการที่ซับซ้อนในช่วงเวลาและ ผู้ให้บริการ

ตัวอย่างเช่นผู้จัดการกรณีโรงพยาบาลซึ่งทำให้แน่ใจได้ว่า บริษัท ประกันสุขภาพของผู้ป่วยเข้าใจว่ากำลังเกิดอะไรขึ้นในระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล เธอทำให้แน่ใจว่าผู้ประกันตนมีข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็นเพื่ออนุมัติการชำระเงินสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลและทำงานเพื่อป้องกันการ ปฏิเสธการ เรียกร้องประกัน เธอสื่อสารกับผู้จัดการคดีของผู้ให้บริการประกันสุขภาพทุกวันหรือทุกสองสามวัน

เธอเป็นคนที่จัดให้ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจที่บ้านจากพยาบาลที่ไปเยี่ยมหลังจากที่ออกจากโรงพยาบาลหรือได้รับการ ฟื้นฟูสมรรถภาพ จากผู้ป่วยในอย่างเร่งด่วน เธอเป็นคนที่ช่วยให้ผู้ป่วยเลือก บริษัท สุขภาพในบ้านหรือสถานบำบัดฟื้นฟูผู้ป่วยในเครือข่ายกับ บริษัท ประกันภัยของเขาและจะยอมรับเขาเป็นผู้ป่วย

นอกจากนี้ผู้จัดการกรณีโรงพยาบาลอาจเจรจาผลประโยชน์ที่ครอบคลุมระหว่าง บริษัท ประกันสุขภาพผู้ให้บริการและผู้ป่วย นี่คือตัวอย่าง: บางทีผู้ป่วยที่ติดเชื้อกระดูกเรื้อรังมีสุขภาพแข็งแรงพอที่จะกลับบ้านจากโรงพยาบาลและรับยาปฏิชีวนะที่บ้านได้ภายใน 3 สัปดาห์ถัดไป อย่างไรก็ตามนโยบายการประกันสุขภาพของผู้ป่วยไม่ครอบคลุมถึงยา IV หรืออุปกรณ์เช่นท่อและเครื่อง IV ที่ผู้ป่วยต้องการรับยาที่บ้าน

ร้านขายยาที่บ้าน IV ต้องการให้ผู้ป่วยจ่ายเงิน 5,000 เหรียญจากกระเป๋าของตัวเองสำหรับยาและอุปกรณ์

ผู้จัดการคดีอาจเจรจากับร้านขายยาที่บ้าน IV ซึ่งเป็น บริษัท ด้านการดูแลสุขภาพในบ้านผู้ประกันสุขภาพและผู้ป่วย บางทีเธออาจจะทำให้ผู้ป่วยยินยอมที่จะจ่ายค่าใช้จ่ายมากกว่า 1,000 เหรียญสำหรับค่ายาและอุปกรณ์เพื่อที่เขาจะได้ไม่ต้องอยู่ในโรงพยาบาลอีกสามสัปดาห์

เธอยังได้รับร้านขายยาที่บ้าน IV เพื่อลดค่าใช้จ่ายของยาเสพติดและอุปกรณ์โดย $ 1,000 เธอได้รับการดูแลสุขภาพที่บ้าน บริษัท พยาบาลตกลงที่จะรับแท็บสำหรับปั๊ม infusion IV ค่าใช้จ่ายของ $ 500

เธอได้รับ บริษัท ประกันสุขภาพตกลงที่จะจ่ายเงินให้กับร้านขายยาให้เหลือ 2,500 เหรียญแม้ว่าจะไม่ใช่เพราะไม่ใช่เป็นผลประโยชน์ที่ครอบคลุมต่อนโยบายของผู้ป่วย

ผู้ประกันตนยินดีที่จะจ่ายเงินจำนวน 2,500 เหรียญสหรัฐเพื่อที่จะไม่ต้องจ่ายเงินที่โรงพยาบาลต่อไปสำหรับการให้บริการผู้ป่วยใน บริษัท สุขภาพที่บ้านยินดีที่จะจ่ายเงิน 500 เหรียญสำหรับเครื่องสูบน้ำเพราะหากไม่ได้ผู้ป่วยจะไม่กลับมาถึงบ้านและจะไม่จำเป็นต้องได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพที่บ้านด้วย ร้านขายยายินดีที่จะลดราคาของยาเสพติดและอุปกรณ์โดย $ 1,000 เนื่องจากการทำกำไรที่มีขนาดเล็กจะดีกว่าการไม่มีเงินเลยหากผู้ป่วยไม่ได้ออก

ผู้จัดการฝ่ายการดูแลสุขภาพที่บ้าน

ผู้จัดการกรณีการดูแลสุขภาพที่บ้านแตกต่างจากผู้จัดการคดีในโรงพยาบาลว่าเธอมักจะให้การดูแลผู้ป่วยด้วยมือ นอกจากนี้เธอประสานงานบริการของสมาชิกคนอื่น ๆ ของทีมดูแลสุขภาพและผู้ดูแลผู้ป่วยติดต่อกับ บริษัท ประกันสุขภาพติดต่อสื่อสารกับแพทย์ผู้ป่วยและดูแลพยาบาลอื่น ๆ ที่เข้าเยี่ยมชมหรือผู้ช่วยด้านสุขภาพในบ้านที่คอยดูแลผู้ป่วยด้วย

ผู้จัดการฝ่ายการดูแลสุขภาพในที่บ้านได้พัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วยของผู้ป่วยและนำเสนอต่อผู้ป่วยเพื่อขออนุมัติขั้นสุดท้าย เธอประสานงานการปฏิบัติตามแผนนี้กับผู้ป่วยผู้ให้บริการที่จำเป็นและปรับแต่งแผนเมื่อจำเป็น

ผู้จัดการกรณีกรณีประกันสุขภาพ

ผู้จัดการคดีของ บริษัท ประกันสุขภาพได้รับข้อมูลจากผู้จัดการคดีโรงพยาบาล บริษัท ที่ดูแลสุขภาพในบ้านสำนักงานแพทย์นักสังคมสงเคราะห์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ขึ้นอยู่กับผู้ประกันตนและสถานที่เธออาจจะไปเยี่ยมผู้ป่วยในโรงพยาบาล

เป้าหมายของเธอคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยกำลังได้รับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์การดูแลที่มีคุณภาพและการดูแลจะถูกส่งมอบอย่างมีประสิทธิภาพและประหยัดที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เธอคาดการณ์ถึงความต้องการในการดูแลสุขภาพในอนาคตของผู้ป่วยและพยายามที่จะวางกลไกเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้นอย่างมีประสิทธิภาพที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

ในบาง บริษัท ประกันสุขภาพเธออาจ จำกัด ขอบเขตการทำงานของเธอให้แก่ผู้ป่วยที่มีกระบวนการเรื้อรังที่เฉพาะเจาะจง ตัวอย่างเช่นถ้าเธอทำงานเฉพาะกับผู้ป่วย โรคไขข้ออักเสบ rheumatoid เธอเป็นผู้เชี่ยวชาญในการประสานงานในการดูแลผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์และสามารถคาดการณ์ความต้องการในการดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพและสามารถวางแนวทางเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้นได้ เธอสามารถตัดผ่านเทปสีแดงและอาจมีความสามารถในการเข้าถึงเกินกว่าผลประโยชน์ที่ครอบคลุมของกรมธรรม์การประกันสุขภาพและอนุมัติรายการหรือบริการที่ไม่ได้รับการคุ้มครองตามนโยบายการประกันสุขภาพ แต่จะช่วยให้การจัดส่งมีประสิทธิภาพมากขึ้นและประหยัด เงินในระยะยาว เธอทำงานเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยในขณะที่รักษาสายตาและเป้าหมายในระยะยาว

ใครเป็นผู้บริหารกรณี?

การจัดการกรณีมักจะทำโดยพยาบาล แต่ไม่บ่อยนัก ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการตั้งค่าประเภทอื่น ๆ ของมืออาชีพอาจให้บริการการจัดการกรณี ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการการจัดการกรณีในสถานบำบัดฟื้นฟูยาเสพติดอาจมีพื้นฐานในการให้คำปรึกษาเรื่องการใช้สารเสพติด ไม่ใช่เรื่องแปลกสำหรับการจัดการกรณีที่จะทำโดยแพทย์สังคมสงเคราะห์

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรับรองผู้จัดการคดีให้ดูที่คณะกรรมการการรับรองการจัดการกรณี

> แหล่งที่มา:

> ศูนย์การรับรองผู้ป่วยชาวอเมริกัน (บริษัท ในเครือของสมาคมพยาบาลอเมริกัน), การจัดการกรณีพยาบาล

> กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐ, หน่วยงานด้านการวิจัยและคุณภาพด้านสุขภาพ, ประโยชน์ของการจัดการคดีสำหรับโรคเรื้อรังที่ จำกัด กุมภาพันธ์ 2013