แผนประกันสุขภาพของสมาคม (AHP) เป็นเวลาหลายทศวรรษมาแล้วนับตั้งแต่พระราชบัญญัติการเกษียณอายุของพนักงานเกษียณอายุ (ERISA) ปีพ. ศ. 2517 และภายใต้กฎระเบียบของรัฐภายใต้กฎใหม่ที่มีขึ้นในช่วงต้นทศวรรษ 1980 พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) กำหนดระเบียบใหม่ที่ออกแบบมาเพื่อให้ความคุ้มครองเพิ่มเติมแก่สมาชิก AHP
แต่การบริหารจัดการทรัมป์ต้องการที่จะผ่อนคลายกฎสำหรับ AHP ซึ่งเป็นเหตุผลที่พวกเขาได้รับการทำพาดหัวข่าวใหม่เมื่อเร็ว ๆ นี้
ในเดือนตุลาคม 2560 ประธานาธิบดีทรัมพ์ได้เรียกร้องให้มีการออกกฎระเบียบใหม่ ๆ ที่มุ่งเป้าไปที่ "การขยายการเข้าถึง" ให้กับ AHP สำหรับธุรกิจขนาดเล็กและบุคคลที่ทำธุรกิจอิสระซึ่งปัจจุบันอยู่ภายใต้ กลุ่มเล็ก ๆ ของ ACA และระเบียบตลาดของแต่ละบุคคล .
และในช่วงต้นเดือนมกราคมปีพ. ศ. 2561 กรมแรงงานได้เผยแพร่ระเบียบข้อบังคับที่เสนอมาจากคำสั่งของประธานาธิบดีเมื่อเดือนตุลาคมที่เปิดขึ้นในช่วงเวลาแสดงความคิดเห็นสาธารณะ 60 วัน (คุณสามารถส่งความคิดเห็นได้ที่นี่)
สรุป: AHP สามารถเปลี่ยนประกันสุขภาพของคุณได้อย่างไร
หากคุณมีความคุ้มครองจากนายจ้างรายใหญ่ Medicaid หรือ Medicare กฎใหม่ที่เสนอจะไม่ส่งผลต่อความคุ้มครองของคุณ อย่างไรก็ตามหากคุณมีความคุ้มครองในแต่ละกลุ่มหรือกลุ่มเล็ก ๆ กฎระเบียบที่เสนออาจมีผลต่อความคุ้มครองของคุณขึ้นอยู่กับว่าคุณอาศัยอยู่ที่ไหน
กฎระเบียบยังไม่ได้รับการสรุปและไม่ชัดเจนว่าประเทศที่มีการคั่งแค้นจะต้อง จำกัด หลักเกณฑ์ใหม่ ๆ หากจะสรุปแล้ว
แต่การขยายการเข้าถึง AHPs อาจส่งผลให้เบี้ยประกันสุขภาพลดลงสำหรับกลุ่มเล็ก ๆ และบุคคลที่ประกอบอาชีพอิสระที่เข้าร่วมสมาคมที่เสนอ AHPs อย่างไรก็ตามการลดเบี้ยประกันภัยที่ลดลงอาจเป็นไปได้ในการประกันสุขภาพ สุภาษิต "คุณได้รับสิ่งที่คุณจ่ายสำหรับ" ยากที่จะหลีกเลี่ยง
ในทางกลับกันบุคคลและธุรกิจขนาดเล็กที่ ไม่ เข้าร่วมสมาคมและได้รับความคุ้มครองภายใต้ AHPs อาจเห็นพรีเมี่ยมที่สูงขึ้นในปีต่อ ๆ ไปและ / หรือตลาดประกันภัยที่มีเสถียรภาพน้อยลงโดยมีผู้ประกันตนน้อยกว่าที่เสนอความคุ้มครอง นี้จะมาจากข้อเท็จจริงที่ว่า AHPs น่าจะได้รับการออกแบบมาเพื่อดึงดูดธุรกิจที่มีสุขภาพดีและพนักงานที่มีอายุน้อยกว่าออกจากตลาดเก่าที่เจ็บป่วยสำหรับแผนการตาม ACA
ผู้ที่ไม่เข้าร่วม AHP จะรวมถึงธุรกิจขนาดเล็กและบุคคลที่ทำงานด้วยตนเองที่ต้องการรักษาความคุ้มครองที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นของ ACA ที่มีประสิทธิภาพและบุคคลที่ไม่ได้ทำงานด้วยตัวเองดังนั้นจึงไม่มีสิทธิ์เข้าร่วม AHP รวมทั้งผู้เกษียณอายุก่อนกำหนด .
หากคุณกำลังทำงานกับนายจ้างรายเล็ก ๆ ที่ไม่ได้รับความคุ้มครองด้านสุขภาพและคุณได้รับความคุ้มครองจากการแลกเปลี่ยนคุณจะมีสิทธิ์ได้รับ เงินอุดหนุนจากเบี้ยประกัน (เครดิตภาษีพิเศษ) จากรายได้ของครอบครัวของคุณ แต่ถ้านายจ้างของคุณเข้าร่วมสมาคมและเสนอความคุ้มครองตาม AHP ที่เป็นไปตามคำนิยามของ ACA ว่าไม่แพงคุณจะไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษอีกต่อไป
กฎระเบียบปัจจุบัน: กฎต่าง ๆ ขึ้นอยู่กับขนาดของกลุ่ม
ชื่อของกฎระเบียบที่เสนอ "คำจำกัดความของ" นายจ้าง "ตามข้อ 3 (5) ของแผนงานด้านสุขภาพของสมาคม ERISA" สรุปประเด็นสำคัญของปัญหา: โดยทั่วไปแล้วผู้ที่ได้รับอนุญาตให้เข้าร่วมในการจัดตั้งกลุ่มใหญ่นายจ้าง แผนสนับสนุน?
นั่นเป็นสิ่งสำคัญเนื่องจาก ACA ควบคุมกลุ่มใหญ่และกลุ่มเล็ก ๆ ที่แตกต่างกัน "กลุ่มย่อย" หมายถึงพนักงานได้สูงสุด 50 คนในหลายรัฐ แต่มีพนักงานไม่เกิน 100 คนในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์ และกฎกลุ่มเล็ก ๆ ภายใต้ ACA (สำหรับแผนที่มีผลตั้งแต่เดือนมกราคมปี 2014 เป็นต้นไป) โดยทั่วไปจะเหมือนกันกับกฎสำหรับความคุ้มครองของตลาดแต่ละรายการ: ต้องมีการประกันแผนงานโดยมีพรีเมี่ยมที่แตกต่างกันไปตามตำแหน่งอายุของพนักงาน ( ภายในอัตราส่วนสูงสุด 3: 1 สำหรับพนักงานที่มีอายุมากกว่าและอายุน้อยกว่า) ไม่ว่าพนักงานจะต้องพึ่งพาแผนและการใช้ยาสูบ
ไม่สามารถใช้ปัจจัยต่างๆเช่นเพศประเภทอุตสาหกรรมและสุขภาพโดยรวมของกลุ่มไม่ได้
และแผนการกลุ่มย่อยที่มีการดำเนินการตั้งแต่ปี 2014 จะต้องครอบคลุมถึง ประโยชน์ที่จำเป็นต่อสุขภาพ ของ ACA และสอดคล้องกับระดับโลหะของ ACA (ทองแดงเงินทองหรือทองคำขาว) ซึ่งเป็นตัวชี้วัดของ ค่า Actuarial Value
กฎระเบียบของ ACA บางฉบับใช้กับแผนการกลุ่มใหญ่และแผนประกันตัวเอง (ซึ่งเป็นที่นิยมโดยเฉพาะกับนายจ้างที่มีขนาดใหญ่มาก) แต่กฎระเบียบไม่เข้มงวด ค่าประกันสำหรับกลุ่มใหญ่และแผนประกันตัวเองจะไม่อยู่ภายใต้กระบวนการตรวจสอบเดียวกันกับแผนรายบุคคลและรายย่อยซึ่งอาจแตกต่างกันไปตามประวัติการเรียกร้องทางการแพทย์ของกลุ่มและไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับกลุ่มอายุ 3: 1 (เช่นเบี้ยประกันสำหรับพนักงานที่มีอายุมากกว่าสามารถเบี้ยประกันได้มากกว่าสามเท่าสำหรับพนักงานที่อายุน้อยกว่า) และแผนประกันกลุ่มและผู้ประกันตนที่มีขนาดใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมประโยชน์ที่จำเป็นต่อสุขภาพของ ACA
นอกจากนี้ในขณะที่หลายความต้องการของ ACA ไม่ใช้กับกลุ่มใหญ่และแผนประกันตัวเองแผนประกันตัวเองยังไม่อยู่ภายใต้กฎระเบียบของรัฐ แต่จะถูกควบคุมโดยรัฐบาลภายใต้หลักเกณฑ์ของ ERISA ดังนั้นคุณจึงสามารถนึกถึงกรอบการกำกับดูแลที่เข้มงวดมากที่สุดสำหรับแผนรายบุคคลและรายย่อยซึ่งเข้มงวดน้อยที่สุดสำหรับแผนประกันด้วยตัวเองและอยู่ตรงกลางสำหรับกลุ่มใหญ่ที่ซื้อความคุ้มครองจาก บริษัท ประกันภัยมากกว่าการประกันตัวเองเนื่องจาก บริษัท ประกันที่ขายแผนการเหล่านี้อยู่ภายใต้การควบคุมของรัฐแม้ว่าจะมีกฎระเบียบที่ผ่อนคลายภายใต้ ACA เมื่อเทียบกับแผนรายบุคคลและรายย่อย (โดยทั่วไปองค์กรขนาดใหญ่มีโอกาสที่จะประกันตัวเองมากขึ้น)
แนวทาง AHP ที่เสนอจะผ่อนคลายกฎ
ภายใต้กฎปัจจุบัน AHPs ได้รับอนุญาตให้เสนอแผนการกลุ่มหรือประกันตัวเองให้กับสมาชิกของตน แต่กฎระเบียบค่อนข้างเข้มงวดนายจ้างต้องรวมกันเพื่อจุดประสงค์อื่น ๆ นอกเหนือจากการสร้าง AHP (เรียกว่า "ความคล้ายคลึงกัน" ที่น่าสนใจ "ซึ่งโดยทั่วไปหมายถึงพวกเขาต้องอยู่ในอุตสาหกรรมเดียวกัน) พวกเขาต้องมีอำนาจควบคุม AHP และนายจ้างของสมาชิกต้องมีลูกจ้างมากกว่าหนึ่งคน (เช่นพวกเขาไม่สามารถเป็นเจ้าของ แต่เพียงผู้เดียวที่ไม่มีพนักงาน)
กฎระเบียบที่เสนอจะผ่อนคลายกฎเหล่านั้น หากสรุปตามที่เสนอกฎใหม่จะอนุญาตให้นายจ้างเข้าร่วมกันเพื่อสร้าง AHP ขึ้นอยู่กับอุตสาหกรรมที่ใช้ร่วมกันหรือพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ที่ใช้ร่วมกันซึ่งอาจเป็นรัฐหรือภูมิภาคอื่น ๆ ที่มีการแปลเช่นเคาน์ตีหรือเขตมหานคร ว่าบางพื้นที่นครบาลขยายไปทั่วรัฐมากกว่าหนึ่งแห่ง) ดังนั้นหลายร้านซ่อมรถยนต์ขนาดเล็กในหลายพื้นที่อาจรวมกันเพื่อสร้าง AHP หรือธุรกิจขนาดเล็กที่ไม่เกี่ยวข้องกันหลายแห่งที่ตั้งอยู่ในเมืองหรือรัฐเดียวกันสามารถรวมกันเพื่อสร้าง AHP
ในขณะที่กลุ่มกลศาสตร์จะสอดคล้องกับคำจำกัดความปัจจุบันของสมาคมที่สามารถรวมเข้ากับความสนใจร่วมกันได้กฎใหม่นี้จะอนุญาตให้นายจ้างจัดตั้งสมาคมได้แม้ว่าสถานที่ตั้งทางภูมิศาสตร์จะเป็นที่น่าสนใจเท่านั้น
อย่างไรก็ตามกฎระเบียบที่เสนอยังคงต้องการให้สมาคมเป็น "องค์กรของแท้ที่มีโครงสร้างองค์กรที่จำเป็นในการทำหน้าที่ 'ในความสนใจ' ของนายจ้างที่เข้าร่วมโครงการ" สมาคมจะต้องมีกฎและธรรมาภิบาลและดูแลธุรกิจที่ประกอบไปด้วยสมาชิก ดังนั้นในขณะที่กลุ่มนายจ้างสามารถเข้าร่วมกับวัตถุประสงค์ทั่วไปในการได้รับการประกันสุขภาพกลุ่มใหญ่หรือประกันด้วยตัวเอง (และหลีกเลี่ยงข้อบังคับของกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ของ ACA) พวกเขาจะต้องสร้างสมาคมคนรักร่วมเพศเพื่อทำเช่นนั้น
ภายใต้หลักเกณฑ์ปัจจุบันบุคคลที่ทำงานด้วยตนเองโดยไม่มีลูกจ้างไม่สามารถเข้าร่วม AHP เพื่อให้ได้รับการคุ้มครองสุขภาพตามที่ ERISA กำหนดไว้ (ในกรณีที่ครอบคลุมตลาดตามแต่ละ ACA) แต่กฎระเบียบที่เสนอจะผ่อนคลายกฎดังกล่าวทำให้เจ้าของที่ทำงานสามารถเข้าร่วม AHP ได้ตราบใดที่พวกเขาไม่มีสิทธิ์ได้รับการประกันสุขภาพที่ได้รับเงินสนับสนุนจากแผนงานที่นายจ้างสนับสนุนอื่นทำงานอย่างน้อย 120 ชั่วโมงต่อเดือนและหารายได้เพียงพอจากตนเอง - การจ้างงานเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายของความคุ้มครองที่นำเสนอโดย AHP
ความครอบคลุมประเภทใดที่ AHPs เสนอ?
หากกฎที่เสนอนี้สิ้นสุดลง AHP ใหม่อาจเริ่มปรากฏเร็วพอสมควร แต่ว่าโดยทั่วไปจุดมุ่งหมายในการขยาย AHP คือการลดต้นทุนด้านสุขภาพ และเนื่องจากกฎระเบียบที่เสนอไม่ได้ทำอะไรเพื่อลดค่าใช้จ่ายใน การดูแลสุขภาพ (ซึ่งเป็นสิ่งที่ผลักดันค่าใช้จ่ายในการประกันสุขภาพ) วิธีเดียวที่จะให้พวกเขามีเบี้ยประกันที่ต่ำกว่าคือการลดมุมในแง่ของผลประโยชน์ที่นำเสนอหรือเพื่อดูแล สมาชิกที่มีสุขภาพดีกว่าค่าเฉลี่ย
กฎที่เสนอจะป้องกันไม่ให้ AHPs แยกแยะได้โดยตรงจากสถานะสุขภาพดังนั้นพวกเขาจึงไม่สามารถปฏิเสธธุรกิจหรือพนักงานจากการเป็นสมาชิกในสมาคม (และด้วยความคุ้มครอง AHP) ตามประวัติทางการแพทย์ อย่างไรก็ตาม AHP จะมีเส้นรุ้งที่สำคัญในการออกแบบความครอบคลุมของพวกเขาในลักษณะที่ไม่น่าสนใจสำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่จริงก่อน บริษัท ประกันทำเรื่องนี้ขึ้นก่อนที่ ACA จะเสนอแผนสุขภาพที่ครอบคลุมเฉพาะยาสามัญหรือไม่ได้ให้ความคุ้มครองสุขภาพจิตเลย
ACA ระงับการปฏิบัติเหล่านั้นและนโยบายการประกันสุขภาพกลุ่มรายย่อยและรายย่อยที่มีผลตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 ต้องเป็นไปตามมาตรฐานการคุ้มครองขั้นต่ำ แต่หลายกฎของ ACA ไม่ใช้กับกลุ่มใหญ่และแผนประกันตัวเองซึ่งเป็นเหตุผลที่ความคิดในการขยายการเข้าถึง AHPs น่าสนใจสำหรับธุรกิจขนาดเล็กที่มีพนักงานที่มีสุขภาพดี
สถาบันการศึกษาอเมริกันแห่ง Actuaries และ สมาคมผู้ประกอบการประกันภัยแห่งชาติได้ แสดงความกังวลในปีพ. ศ. 2560 (เมื่อ AHP ได้รับการพิจารณาจากฝ่ายนิติบัญญัติ) เกี่ยวกับผลกระทบของ AHP ที่ขยายตัวในตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ทั้งสององค์กรตั้งข้อสังเกตว่า AHP ใหม่และขยายได้อาจส่งผลให้เกิดการคัดเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็กที่ควบคุมโดยรัฐ (ไม่ใช่ AHP) เนื่องจาก AHP สามารถออกแบบแผนการดึงดูดธุรกิจขนาดเล็ก (และบุคคลที่ทำงานด้วยตนเอง) ด้วยสุขภาพที่ดีขึ้น พนักงานที่อายุน้อยกว่าออกจากผู้สูงอายุผู้ป่วยที่เจ็บป่วยขึ้นในตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มที่มีการกำกับดูแลโดยรัฐที่สอดคล้องกับข้อกำหนดของ ACA
AAA และ NAIC ยังทราบด้วยว่า AHP ของทศวรรษที่ผ่านมามักประสบปัญหาการล้มละลายซึ่งเป็นปัญหาที่อาจเกิดขึ้นอีกครั้ง และเนื่องจากแผนเหล่านี้ไม่ได้ถูกควบคุมโดยคณะกรรมาธิการการประกันภัยของรัฐสมาชิกจะมีส่วนร่วมในการไล่เบี้ยหาก AHP ของพวกเขาไม่สามารถจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้
> แหล่งที่มา:
> American Academy of Actuaries จดหมายถึงผู้ร่างกฎหมายเกี่ยวกับการขยายแผนสุขภาพของสมาคม 8 มีนาคม 2017
ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลด้านประกันภัย การปฏิรูปตลาด รูปแบบการจัดเรตเฉพาะของรัฐ
> กรมแรงงาน, การบริหารความปลอดภัยผลประโยชน์ของพนักงาน คำจำกัดความของ "นายจ้าง" ตามข้อ 3 (5) ของแผนประกันสุขภาพของ ERISA ตีพิมพ์ใน Federal Register 4 มกราคม 2018
> Keith, Katie สุขภาพ แผนสุขภาพของสมาคมได้เสนอกติกาข้อควรปฏิบัติ: สิ่งที่กล่าวและสิ่งที่ควรทำ 5 มกราคม 2018
> สมาคมผู้ประกอบการประกันภัยแห่งชาติ จดหมายถึงผู้ร่างกฎหมายเกี่ยวกับการขยายแผนสุขภาพของสมาคม 28 กุมภาพันธ์ 2017