อัตราการสูญเสียทางการแพทย์คืออะไรและเหตุใดจึงสำคัญ

ผู้บริโภคได้รับเงินเป็นจำนวนหลายพันล้านดอลลาร์ในการคืนเงิน MLR

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งมีผลบังคับใช้ในปีพ. ศ. 2553 ได้ทำการเปลี่ยนแปลงกฎระเบียบที่ใช้กับการประกันสุขภาพ หนึ่งในการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นกฎว่าด้วยสัดส่วนของค่าเบี้ยประกันภัยที่ บริษัท ประกันต้องจ่ายให้กับค่ารักษาพยาบาลของผู้เข้าร่วมการศึกษาซึ่งแตกต่างจากค่าใช้จ่ายในการบริหาร

ก่อน ACA บริษัท ประกันภัยสามารถกำหนดแนวทางของตนเองได้

คณะกรรมาธิการการประกันภัยของรัฐจะทบทวนพรีเมี่ยมเหตุผลที่ บริษัท ประกันเสนอแม้ว่าขั้นตอนการตรวจสอบไม่ได้มีประสิทธิภาพเสมอไป และหากผู้ให้บริการประกันภัยมีค่าใช้จ่ายในการบริหารที่สูงมากก็ไม่มีทางเลือกสำหรับผู้กำกับดูแลหรือผู้บริโภค

แต่ ACA กำหนดเกณฑ์ความสูญเสียทางการแพทย์ (MLR) ซึ่งระบุเปอร์เซ็นต์สูงสุดของพรีเมี่ยมที่ บริษัท ประกันสามารถใช้จ่ายในค่าใช้จ่ายในการบริหาร ในตลาดกลุ่มใหญ่ บริษัท ผู้ประกันต้องใช้เบี้ยประกันภัยอย่างน้อย 85 เปอร์เซ็นต์สำหรับค่ารักษาพยาบาลและ การปรับปรุงคุณภาพการดูแลสุขภาพ ในตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ เกณฑ์นี้เท่ากับ 80 เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นผู้ประกันตนสามารถใช้จ่ายรายได้จากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้มากที่สุด 15 หรือ 20 เปอร์เซ็นต์ (ขึ้นอยู่กับว่าแผนการขายในตลาดกลุ่มใหญ่หรือในตลาดกลุ่มบุคคลหรือกลุ่มเล็ก ๆ ) และส่วนที่เหลือของพรีเมี่ยมเหรียญที่ผู้ประกันตน เก็บรวบรวมจะต้องมีการใช้จ่ายในการเรียกร้องทางการแพทย์และสิ่งที่ปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วย '

"กลุ่มใหญ่" โดยทั่วไปหมายถึงนโยบายการประกันที่ขายให้กับนายจ้างที่มีลูกจ้างมากกว่า 50 คน แต่ในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กและเวอร์มอนต์แผนธุรกิจขนาดใหญ่จะขายให้กับนายจ้างที่มีพนักงานมากกว่า 100 คนเนื่องจากกลุ่มตลาดขนาดเล็กในรัฐเหล่านั้นมีนายจ้างที่มีพนักงานไม่เกิน 100 คน

MLRs ของผู้รับประกันภัยอะไรบ้างก่อน ACA?

กฎของ ACA MLR มีผลบังคับใช้ในปี 2011 ก่อนหน้านั้น เกือบสองในสามของผู้ประกันตน ใช้จ่ายเงินส่วนใหญ่ของสมาชิกในการเรียกร้องทางการแพทย์แล้ว แต่ยังไม่มีกลไกในการระบุที่อยู่ ของผู้ประกันตน ที่ ' เสื้อ

และแตกต่างกันอย่างมากจากตลาดหนึ่งไปอีก ตามรายงานการวิเคราะห์ความรับผิดชอบของรัฐบาล 77 เปอร์เซ็นต์ของกลุ่มผู้ประกันตนกลุ่มใหญ่และร้อยละ 70 ของกลุ่มผู้ประกันตนกลุ่มเล็ก ๆ ได้เข้าร่วมแนวทาง MLR ฉบับใหม่ในปี 2010 (ก่อนที่จะมีผลบังคับใช้) แต่เพียงร้อยละ 43 ของ บริษัท ประกันรายย่อยแต่ละราย ของรายได้พรีเมี่ยมค่ารักษาพยาบาลในปีนั้น และตามข้อมูลของ CMS 45 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่มีความคุ้มครองในแต่ละตลาดในปีพ. ศ. 2553 อยู่ภายใต้แผนการใช้จ่ายรายจ่ายอย่างน้อย 25 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายในการบริหาร

เป็นเรื่องสำคัญที่ต้องสังเกตว่ามีเพียง 7 เปอร์เซ็นต์ของชาวอเมริกันที่มีความคุ้มครองในแต่ละตลาดในขณะที่ 49 เปอร์เซ็นต์มีความครอบคลุมในตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างรวมถึงนายจ้างรายใหญ่และรายย่อย

ค่าใช้จ่ายในการบริหารจะลดลงเมื่อผู้ประกันตนสามารถครอบคลุมชีวิตได้มากขึ้นด้วยการซื้อแผนแต่ละครั้ง

นั่นเป็นเหตุผลที่ความต้องการ MLR เข้มงวดมากขึ้นสำหรับ บริษัท ประกันกลุ่มใหญ่กว่ากลุ่มเล็ก ๆ และ บริษัท ประกันรายย่อย

กฎเกณฑ์ MLR มีการบังคับใช้อย่างไร?

กฎของ MLA ของ ACA ใช้กับแผนการประกันภัยทั้งหมดที่มีอยู่ในกลุ่มลูกค้ารายย่อยกลุ่มย่อยและกลุ่มใหญ่รวมทั้งแผนการ ยาย และปู่ย่าตายาย แต่จะใช้ไม่ได้กับแผนประกันตัวเอง (นายจ้างที่มีขนาดใหญ่มีแนวโน้มที่จะทำประกันตนเองมากกว่าการซื้อความคุ้มครองสำหรับพนักงานของตน 61 เปอร์เซ็นต์ของแรงงานทั้งหมดที่มีความคุ้มครองโดยนายจ้างประกันตัวอยู่ภายใต้ผู้ประกันตน แผน)

ภายในวันที่ 31 กรกฎาคมของแต่ละปี บริษัท ประกันจะรายงานต่อ CMS พร้อมกับรายได้และข้อมูลค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากปีที่ผ่านมา

บริษัท ประกันจะได้รับการปฏิบัติตามข้อกำหนด MLR หากพวกเขาใช้เวลาอย่างน้อย 85 เปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันภัยกลุ่มใหญ่ในการดูแลทางการแพทย์และการปรับปรุงคุณภาพและ 80 เปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันภัยกลุ่มเล็ก ๆ และรายย่อยในการดูแลทางการแพทย์และการปรับปรุงคุณภาพ

บริษัท ผู้รับประกันภัยที่ไม่ปฏิบัติตามเป้าหมายดังกล่าวจะต้องส่งเงินคืนให้แก่ผู้ถือกรมธรรม์ซึ่งส่วนใหญ่จะจ่ายเงินให้กับพวกเขาเป็นค่าเบี้ยประกันภัยที่สูงเกินไป ความต้องการของ MLR มีผลในปี 2554 และมีการตรวจสอบการรับคืนเงินครั้งแรกในปี 2555 ตั้งแต่ปี 2557 จำนวนเงินคืนก็ขึ้นอยู่กับอัตรา MLR เฉลี่ย 3 ปีของผู้เอาประกันภัยแทนที่จะเป็นอัตรา MLR ของปีก่อน

HHS สามารถกำหนดบทลงโทษทางการเงินแก่ บริษัท ประกันที่ไม่รายงานข้อมูล MLR หรือไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดการคืนเงิน

ใครได้รับเงินคืน?

ในปีพ. ศ. 2560 ประมาณ 3.9 ล้านคน ได้รับเงินคืน MLR ไม่ว่าโดยตรงจาก บริษัท ประกันหรือผ่านนายจ้างของตน นั่นเป็นเพียงประมาณ 1.2 เปอร์เซ็นต์ของประชากรสหรัฐดังนั้นคนส่วนใหญ่จึงไม่ได้รับเงินคืน MLR แน่นอนกฎของ MLA ของ ACA ใช้เฉพาะกับแผนประกันโดยนายจ้างที่ได้รับการสนับสนุนอย่างเต็มที่ พวกเขาไม่ได้ใช้กับแผนประกันด้วยตนเองหรือโครงการ Medicare และ Medicaid ซึ่งครอบคลุมประชากรกลุ่มใหญ่ (แต่มีกฎ MLR แยกต่างหากสำหรับแผน ประกันสุขภาพของรัฐบาล และแผน ประกันสุขภาพ ส่วน D และแผน ประกันสุขภาพที่ได้รับการจัดการโดย Medicaid )

แม้กระทั่งในแผนสุขภาพซึ่งขึ้นอยู่กับกฎของ MLR ของ ACA ส่วนใหญ่เป็นไปตามข้อกำหนดและไม่ต้องส่งเช็คคืนให้ และการปฏิบัติตามกฎระเบียบได้ดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป 95 เปอร์เซ็นต์ ของคนที่มีความคุ้มครองด้านสุขภาพของแต่ละตลาดครอบคลุมโดยแผนการที่ตรงตามข้อกำหนด MLR ในปีพ. ศ. 2560 (เทียบกับเพียง 62 เปอร์เซ็นต์ของสมาชิกในปี 2011) ในตลาดกลุ่มใหญ่ร้อยละ 96 ของผู้ลงทะเบียนเรียนอยู่ในแผนการที่ตรงตามหลักเกณฑ์ MLR ในปีพ. ศ. 2560 และในตลาดกลุ่มย่อย 90 เปอร์เซ็นต์ของผู้ลงทะเบียนเรียนได้รับการคุ้มครองตามแผน MLR ในปีพ. ศ.

ส่วนลด MLR จะขึ้นอยู่กับกลุ่มธุรกิจของผู้เอาประกันภัยทั้งหมดในแต่ละกลุ่มตลาด (กลุ่มใหญ่และกลุ่มบุคคล / กลุ่มย่อย) ดังนั้นไม่ว่า คุณ จะใช้เปอร์เซ็นต์เบี้ยประกันเป็นค่าใช้จ่ายทางการแพทย์หรือเปอร์เซ็นต์ของเบี้ยประกันภัยทั้งหมดของกลุ่มนายจ้างของคุณถูกใช้ไปกับค่ารักษาพยาบาลทั้งหมดของกลุ่ม สิ่งที่สำคัญคือยอดรวมของเบี้ยประกันภัยทั้งหมดของผู้เอาประกันภัยที่รวมและเปรียบเทียบกับจำนวนเงินทั้งหมดที่ บริษัท ประกันใช้จ่ายในค่ารักษาพยาบาลและการปรับปรุงคุณภาพ

เห็นได้ชัดว่ามันจะไม่ช่วยในการมอง MLR ในระดับบุคคลมากขึ้นเนื่องจากคนที่มีสุขภาพดีตลอดทั้งปีอาจมีเพียงไม่กี่ร้อยดอลลาร์ในการเรียกร้องค่าชดเชยเมื่อเทียบกับหมื่นในค่าเบี้ยประกันในขณะที่คนที่ป่วยเป็นอย่างมาก อาจมีการอ้างสิทธิ์เป็นจำนวนหลายล้านดอลลาร์เทียบกับหมื่นเหรียญเดียวกัน จุดประกันภัยทั้งหมดคือการรั่วไหลความเสี่ยงของทุกคนในกลุ่มผู้ประกันตนเป็นจำนวนมากดังนั้นนั่นคือวิธีการที่กฎของ MLR มีการทำงานด้วยเช่นกัน

ในแต่ละตลาด บริษัท ประกันที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด MLR จะส่งเช็คคืนให้กับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละรายโดยตรง แต่ในตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง (กลุ่มใหญ่ ๆ และกลุ่มเล็ก ๆ ) ผู้ประกันตนจะส่งเช็คคืนให้นายจ้าง จากนั้นนายจ้างสามารถแจกจ่ายเงินสดให้กับผู้สมัครหรือใช้เงินคืนเพื่อลดเบี้ยประกันในอนาคตหรือเพิ่มผลประโยชน์ให้กับพนักงาน

การคืนเงิน MLR โดยทั่วไปไม่ต้องเสียภาษี แต่มีสถานการณ์บางอย่างที่พวกเขาอยู่ (รวมถึงสถานการณ์ที่ผู้ที่ทำงานด้วยตนเองหักภาษีของพวกเขาในการคืนภาษี) IRS อธิบายถึงความสามารถในการเสียภาษีสำหรับการคืนเงิน MLR ที่นี่โดยมีตัวอย่างหลายกรณี

การได้รับเงินคืนเป็นจำนวนเท่าใด?

เงินคืนทั้งหมดมีค่าสูงขึ้นมากในปี 2554 มากกว่าปีที่ผ่านมาเมื่อ บริษัท ประกันภัยใช้กฎระเบียบใหม่ ในแต่ละปี CMS เผยแพร่ข้อมูลที่แสดงจำนวนเงินคืนทั้งหมดและส่วนลดเฉลี่ยสำหรับครัวเรือนในแต่ละรัฐที่ได้รับเงินคืน ในช่วง 6 ปีแรก MLR ได้คืนเงินให้กับผู้บริโภคประมาณ 3.24 พันล้านดอลลาร์:

• 1.1 พันล้านเหรียญสำหรับปี 2554 (เงินคืนที่ส่งในปี 2012)
• $ 504 ล้านในปี 2012 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2013)
• 333 ล้านดอลลาร์ในปี 2556 (รับเงินคืนในปี 2014)
• 469 ล้านดอลลาร์ในปี 2014 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2015)
• $ 397 ล้านในปี 2015 (ส่วนลดที่ส่งในปี 2016)
• 447 ล้านเหรียญ ในปีพ. ศ. 2560 (เงินคืนที่ส่งในปีพ. ศ. 2560)

ในปี 2017 คนทั่วไปที่ได้รับเงินคืน MLR มีมูลค่า $ 113 แต่ต่างกันมากจากรัฐหนึ่งไปอีกแห่งหนึ่ง คนในรัฐแคลิฟอร์เนียที่ได้รับเงินคืนได้รับค่าเฉลี่ย 599 ดอลลาร์ในขณะที่คนใน 11 รัฐไม่มีการคืนเงินเลยเนื่องจาก บริษัท ประกันในรัฐเหล่านั้นมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนด MLR

ผู้ประกันตนใช้เวลาหลายเดือนในแต่ละปีเพื่อกำหนดว่าพรีเมี่ยมของพวกเขาควรจะเป็นปีใดและอัตราที่เสนอนี้จะตรวจสอบโดยนักคณิตศาสตร์ประกันภัยของรัฐและรัฐบาลกลางเป็นครั้งที่สอง แต่การอ้างสิทธิ์ด้านสุขภาพอาจผันผวนอย่างมากจากปีหนึ่งไปจนถึงปีถัดไปและประมาณการที่ บริษัท ประกันใช้ไม่ได้ถูกต้องเสมอไป ดังนั้นการคืนเงิน MLR เป็นแบบ backstop ในกรณีที่ บริษัท ประกันไม่จำเป็นต้องใช้เบี้ยประกันสุขภาพและการปรับปรุงคุณภาพ 80 เปอร์เซ็นต์ (หรือ 85 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มกลุ่มใหญ่)

ตัวอย่างเช่นในปีพ. ศ. 2560 เมื่อ บริษัท ประกันกำลังตั้งราคาสำหรับตลาดแต่ละประเภทสำหรับปีพ. ศ. 2561 มี ความไม่แน่นอนอย่างมาก ในแง่ของการที่รัฐบาลทรัมพ์จะให้เงินสนับสนุนของรัฐบาลกลางสำหรับการลดค่าใช้จ่ายร่วมกัน (CSR) ต่อไปหรือไม่ ในที่สุดการบริหารยุติการระดมทุนดังกล่าว แต่การตัดสินใจดังกล่าวเกิดขึ้นเพียงไม่กี่สัปดาห์ก่อนที่การลงทะเบียนเปิดจะเริ่มขึ้นและอัตราค่าบริการในรัฐส่วนใหญ่ได้รับการจัดตั้งขึ้นแล้ว ในหลายกรณีที่มีการปรับราคาของผู้ประกันตนในหลาย ๆ กรณีเพื่อปรับอัตราค่าบริการในช่วงวันที่เปิดรับสมัคร แต่หลายรัฐได้ให้คำแนะนำแก่ผู้ประกันตนในการกำหนดราคาให้กับสมมติฐานว่าการระดมทุนของ CSR จะสิ้นสุดลงด้วยอัตราการสำรองข้อมูลที่ต่ำกว่าซึ่งจะใช้หากไม่ได้ทำเช่นนั้น 'ท้ายที่สุดเป็นกรณี

แต่ในมลรัฐหลุยเซียนาหน่วยงานกำกับดูแลได้ตั้งข้อสังเกตในเดือนกันยายน 2560 (หนึ่งเดือนก่อนการระดมทุนของ CSR ถูกยกเลิกโดยรัฐบาล) ซึ่ง บริษัท ประกันในรัฐได้ยื่นฟ้องตามอัตราที่คาดการณ์ว่าการระดมทุนของ CSR จะสิ้นสุดลงและไม่มีแผนสำรองในที่ที่จะปรับตัว อัตราเหล่านี้หากรัฐบาลสหรัฐตัดสินใจที่จะให้เงินทุนสนับสนุนด้านความรับผิดชอบต่อสังคมแก่ผู้ประกันตนต่อไป แต่รัฐได้ชี้แจงว่ากฎ MLR จะถูกนำมาใช้เพื่อจัดเรียงในภายหลังโดยที่ผู้ที่ได้รับเงินคืนจะได้รับเงินคืนในปีพ. ศ. 2562 หากพวกเขามีเงินทุนสนับสนุนสองเท่าสำหรับ CSR (ผ่านพรีเมี่ยมที่สูงขึ้นเช่นเดียวกับเงินทุนโดยตรงของรัฐบาลกลาง)

ท้ายที่สุดแล้วเรื่องนี้ก็ไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจากการระดมทุนของ CSR ถูกกำจัดออกไปอย่างแน่นอน แนวทางของรัฐหลุยเซียนาในสถานการณ์นี้เป็นตัวอย่างถึงวิธีการใช้กฎ MLR เพื่อให้มั่นใจว่าผู้บริโภคจะได้รับการคุ้มครองในสถานการณ์ที่ไม่แน่นอนว่าการอ้างสิทธิ์จะสิ้นสุดลงเมื่อเปรียบเทียบกับรายได้พิเศษอย่างไร

การปฏิรูปการดูแลสุขภาพของพรรคเดโมแครตจะเป็นอย่างไร?

ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2561 วุฒิสมาชิกเอลิซาเบ ธ วอร์เรน (D, Massachusetts) ได้เปิดตัว พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ (Consumer Health Insurance Protection Act ) โดยมุ่งเป้าไปที่การรักษาเสถียรภาพและการคุ้มครองความคุ้มครองสุขภาพสำหรับผู้บริโภค ส่วนแรกของกฎหมายเรียกร้องให้เพิ่มข้อกำหนด MLR สำหรับตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มย่อยเป็นร้อยละ 85 นำไปสู่ความต้องการของกลุ่มใหญ่ในปัจจุบัน

กฎหมายฉบับนี้ได้รับการสนับสนุนจากพรรคเดโมแครตวุฒิสมาชิกหลายคนรวมทั้ง Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) และ Kirsten Gillibrand (New York) แต่มันไม่น่าจะได้รับแรงฉุดในสภาคองเกรสจนกว่าและเมื่อพรรคเดโมแครตมีเสียงส่วนใหญ่

ดังนั้นในขณะนี้กฎ MLR ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะยังคงอยู่ในสถานที่ แต่พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภคด้านประกันสุขภาพทำหน้าที่เป็นแผนงานสำหรับการที่พรรคเดโมแครตต้องการจะไปหากพวกเขาได้คะแนนเสียงส่วนใหญ่ดังนั้นจึงเป็นไปได้ว่าเราจะได้เห็นข้อ จำกัด ที่เข้มงวดมากขึ้นเกี่ยวกับ บริษัท ประกันในปีต่อ ๆ ไป เห็นได้ชัดว่า บริษัท ประกันหลายรายโดยเฉพาะอย่างยิ่งในตลาดแต่ละรายมี MLR สูงกว่า 80 เปอร์เซ็นต์ในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา บางส่วนมีมากกว่าร้อยละ 100 ซึ่งเห็นได้ชัดว่าไม่ยั่งยืนและเป็นส่วนหนึ่งของเหตุผลที่เบี้ยประกันเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในแต่ละ บริษัท ประกันอย่างเห็นได้ชัดไม่สามารถใช้จ่ายเงินมากขึ้นในการเรียกร้องค่าเสียหายมากกว่าที่เก็บในเบี้ยประกันภัย

แต่สำหรับ บริษัท ประกันบางรายการเปลี่ยนไปใช้ความต้องการ MLR ที่สูงขึ้นในตลาดกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ จะทำให้พวกเขามีประสิทธิภาพมากขึ้น อย่างไรก็ตามในด้านอื่น ๆ ของเหรียญนั้นผู้คนให้เหตุผลว่ากฎของ MLR ไม่จูงใจให้ บริษัท ประกันสร้างแรงกดดันต่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ (โรงพยาบาลหมอผู้ผลิตยา ฯลฯ ) เพื่อลดต้นทุนโดยรวมเนื่องจากเบี้ยประกันภัยสามารถเบิกจ่ายได้ ขึ้นกับค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพที่เพิ่มขึ้น ผู้ประกันตนต้องใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนมาก แต่สำหรับผู้บริโภคเบี้ยประกันภัยสามารถเพิ่มขึ้นได้ในระดับที่ไม่ยั่งยืนโดยไม่มีการอุดหนุนพิเศษ

> แหล่งที่มา:

> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลด้านประกันภัย อัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์

> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid สรุปผลลัพธ์การสูญเสียทางการแพทย์ของ 2016 รายงานและเผยแพร่ในปีพ. ศ. 2560

> สำนักงานความรับผิดชอบของรัฐบาลสหรัฐอเมริกา จดหมายถึงคณะกรรมการสภาการศึกษาและแรงงาน การประกันสุขภาพภาคเอกชน: ตัวชี้วัดเริ่มต้นแสดงว่า บริษัท ประกันส่วนใหญ่จะได้รับหรือเกินมาตรฐานการสูญเสียทางการแพทย์ใหม่มาตรฐาน 31 ตุลาคม 2554

> Warren, Elizabeth Senate.gov พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้บริโภคด้านสุขภาพ เปิดตัวมีนาคม 2018