รัฐใช้วิธีการประกัน Medicaid เพื่อกำหนดโปรแกรม Medicaid ของตนเองอย่างไร
Medicaid ได้รับการสนับสนุนร่วมกันจากรัฐบาลและรัฐบาลของรัฐเพื่อให้ความช่วยเหลือแก่บุคคลและครอบครัวที่มีรายได้น้อยที่ไม่มีประกันสุขภาพและผู้ที่การดูแลสุขภาพจะเป็นภาระทางการเงินที่สำคัญ Medicaid มีการบริหารจัดการโดยแต่ละรัฐและกฎการมีสิทธิ์จะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ
การสละสิทธิของ Medicaid ช่วยให้รัฐสามารถทดสอบและพัฒนาวิธีการที่จะให้โครงการเงินทุนที่ได้รับทุนสนับสนุนจาก Medicaid ของตัวเองซึ่งแตกต่างจากโปรแกรมของรัฐบาลกลางมาตรฐาน
โปรแกรมเหล่านี้อาจมีข้อกำหนดในการมีสิทธิ์ที่ไม่ซ้ำกันหรือโปรแกรมอาจดำเนินการเช่นองค์กรที่ได้รับการจัดการ ตัวอย่างเช่นโครงการ Medicaid อาจได้รับการออกแบบมาสำหรับประชากรเฉพาะกลุ่มที่ต้องการเช่น ผู้สูงอายุ หรือหญิงตั้งครรภ์
ในสหรัฐอเมริกา Medicaid เป็นบริการทางสังคมที่ได้รับการสนับสนุนทางการเงินที่ใหญ่ที่สุดสำหรับความต้องการด้านการแพทย์และการดูแลสุขภาพของประชากรที่มีรายได้น้อย แม้ว่าทุกรัฐในปัจจุบันยอมรับการระดมทุนของ Medicaid บางรายและมี โครงการ Medicaid ของตัวเอง โครงการ เหล่านี้จะแตกต่างกันออกไป นอกเหนือไปจากความสามารถในการขอผ่อนผัน Medicaid รัฐอาจเลือกที่จะไม่รับเงินทุนใหม่และข้อกำหนดของ Medicaid ด้วย
การสละสิทธิ์อาจใช้กับโปรแกรมการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP) ซึ่งให้เงินของรัฐบาลกลางเพื่อให้สอดคล้องกับงบประมาณของรัฐสำหรับโปรแกรมที่จะครอบคลุมเด็กที่ไม่มีประกันภัยและครอบครัวที่มีรายได้น้อย แต่อาจไม่ตรงตามข้อกำหนดคุณสมบัติของ Medicaid
Medicaid Waivers
การสละสิทธิ์ของ Medicaid สามารถดำเนินไปได้หลายชื่อ
ชื่อเหล่านี้รวมถึงการสละสิทธิ์ 1115 (อนุญาตโดยมาตรา 1115 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม), 1915 ผ่อนผัน (ได้รับอนุญาตตามมาตรา 1915 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม), การสละสิทธิการผ่อนผันโครงการผ่อนผันบริการบ้านและชุมชนตามบริการ (HCBS) เช่นเดียวกับ ชื่อเฉพาะสำหรับแต่ละรัฐ
มีหลายประเภทยกเว้น Medicaid แม้ว่าพวกเขาจะตกอยู่ใต้อำนาจของมาตรา 1115 และ 1915 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม:
- การผ่อนผันมาตรา 1115 อนุญาตให้ใช้โครงการวิจัยและการสาธิตที่ออกแบบมาเพื่อทดสอบการมีสิทธิ์หรือความคุ้มครองที่มีการขยายตัวชั่วคราวรวมทั้งวิธีการจัดหาเงินทุนและการส่ง Medicaid การผ่อนผันมาตรา 1115 ทำให้โครงการ "pilot" หรือ "demonstration" เป็นที่ต้องการเพิ่มหรือส่งเสริมความครอบคลุมและประสิทธิภาพ ด้วยการขยายตัวของ Medicaid ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงการสละ 1115 ได้กลายเป็นที่นิยมมากขึ้นในขณะที่รัฐมองหาวิธีที่ไม่ซ้ำกันในการดำเนินการขยาย Medicaid และใช้เงินทุนของรัฐบาลกลางเพิ่มเติมที่ไหลไปยังรัฐเพื่อขยายการเข้าถึงความคุ้มครอง เพื่อให้ได้รับการอนุมัติข้อเสนอการยกเว้นมาตรา 1115 ต้องเป็นไปตามงบประมาณสำหรับรัฐบาลกลาง (เช่นรัฐบาลสหรัฐไม่สามารถใช้จ่ายเงินด้วยการสละสิทธิ์ได้มากกว่าที่จะใช้จ่าย)
- มาตรา 1915 (ข) การผ่อนผัน อนุญาตให้รัฐพัฒนาแผนการดูแลที่มีการจัดการโดย Medicaid หน่วยงานของรัฐ Medicaid สามารถทำสัญญากับองค์กรดูแลที่มีการจัดการ (MCOs) เพื่อช่วยในการจัดการคุณภาพการใช้ประโยชน์และค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็ช่วยปรับปรุงประสิทธิภาพของแผนและผลลัพธ์ของผู้ป่วย MCOs ให้บริการดูแลสุขภาพแก่ผู้รับประโยชน์ที่เป็น Medicaid และรับเงินค่าบริการเหล่านี้จากกองทุน Medicaid ของรัฐ
- มาตรา 1915 (c) การสละสิทธิ์ของบริการในบ้านและชุมชน (HCBS) อนุญาตให้ผู้รับประโยชน์ได้รับสิทธิประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพในระยะยาวที่บ้านหรือในที่ตั้งชุมชนนอกสถานที่ตั้งสถาบันเช่น สถานรับเลี้ยง เด็ก ชนเผ่าอเมริกันพื้นเมืองสามารถทำสัญญากับรัฐเพื่อจัดการการสละสิทธิ์ 1915 (c) ผ่านทางบริการสุขภาพของอินเดีย ในรัฐ HCBS รัฐยังสามารถเสนอการยกเว้น 1915 (i) และ 1915 (j) และการยกเว้น 1915 (k) ทั้งหมดซึ่งมีความยืดหยุ่นเพิ่มเติมในการให้บริการ HCBS แก่ผู้มีสิทธิ์
- การสละสิทธิ์ตามมาตรา 1915 (b) และ 1915 (c) ที่ อนุญาตให้รัฐให้บริการตามที่กำหนดในมาตรา 1915 (c) โดยทำสัญญากับองค์กรการดูแลที่มีการจัดการที่กำหนดไว้ในมาตรา 1915 (b) องค์กรด้านการดูแลที่ได้รับการจัดการที่ได้รับหดตัวจะให้บริการดูแลสุขภาพที่บ้านและชุมชน
ขั้นตอนการอนุมัติกฎและการสละสิทธิ์
การสละสิทธิ์ของ Medicaid แต่ละประเภทมีกฎต่างๆที่ใช้บังคับ หน้านี้มีข้อมูลสรุปที่ดีเกี่ยวกับการสละสิทธิ์ต่างๆวิธีการใช้งานและข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องกับแต่ละข้อ
รายชื่อของสละสิทธิ์ของ Medicaid ที่ได้รับอนุญาตและที่รอดำเนินการอยู่ทั้งหมดสามารถดูได้ในเว็บไซต์ของ Medicaid ข้อเสนอการยกเว้นรัฐจะได้รับการประเมินและอนุมัติ (หรือปฏิเสธ) ตามแต่ละกรณี การผ่อนผันมาตรา 1115 ได้รับการอนุมัติเป็นเวลาห้าปีแรกโดยมีการต่ออายุใหม่สามปี มาตรา 1915 สละสิทธิ์ที่จะได้รับการอนุมัติสำหรับระยะเวลาสองปี แต่ในบางสถานการณ์พวกเขายังสามารถได้รับการอนุมัติเป็นเวลาห้าปี
การดูแลด้านสถาบันและบริการของบ้านและชุมชนคืออะไร?
สำหรับผู้ที่ต้องการการดูแลระยะยาวเช่นผู้สูงอายุ Medicaid จะช่วยจ่ายเงินสำหรับการดูแลในสถาบันเช่นสถานรับเลี้ยงเด็ก อาจเป็นไปได้หรือเป็นประโยชน์กับผู้รับประโยชน์อย่างไรก็ตาม Medicaid มาตรา 1915 (c) การสละสิทธิ์การใช้บริการที่บ้านและชุมชนให้บริการแก่ผู้ที่ไม่ได้อาศัยอยู่ในสถานรับเลี้ยงเด็ก ผู้รับประโยชน์อาจอาศัยอยู่ในบ้านของตนแทนหรืออาจอาศัยอยู่กับสมาชิกในครอบครัวหรือผู้ดูแลผู้ป่วยรายอื่นหรือในที่อยู่อาศัยที่ได้รับความช่วยเหลือเป็นพิเศษหรือที่อยู่อาศัยระดับสูงและชุมชนอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ที่อยู่อาศัยหรือบ้านพักคนชราของตนเอง
Medicaid "เลือกไม่ใช้"
นอกจากการสละสิทธิ์ในการสร้างโปรแกรม Medicaid ที่ไม่ซ้ำกันแล้วรัฐอาจเลือกที่จะ "เลือกไม่ใช้" เงินทุน Medicaid บางอย่าง แต่ยังคงระดมทุนที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ให้เงินทุนสำหรับการขยายตัวของ Medicaid สำหรับครอบครัวที่มีรายได้ต่ำและฝ่ายนิติบัญญัติได้ตั้งใจที่จะทำให้การยอมรับของเงินทุนที่บังคับด้วยรัฐไม่สามารถที่จะรักษาเงินทุนที่มีอยู่ของรัฐบาลกลาง Medicaid ของพวกเขาหากพวกเขาไม่ยอมรับเงินทุนขยาย Medicaid แต่กฎของศาลฎีกาในปี 2012 ว่ารัฐไม่สามารถบังคับให้ยอมรับเงินทุนใหม่ (และในทางกลับกันครอบคลุมส่วนของรัฐของค่าใช้จ่ายของการขยายตัว Medicaid ซึ่งในที่สุดจะเป็นร้อยละ 10 ของทั้งหมด) และที่ปฏิเสธ Medicaid การระดมทุนการขยายตัวไม่สามารถทำให้รัฐสูญเสียเงินทุนสนับสนุนของ Medicaid ที่มีอยู่ได้
เป็นผลให้มี 19 รัฐที่ยังไม่ได้ขยาย Medicaid แต่ที่ยังคงได้รับเงินทุนสนับสนุน Medicaid ของรัฐบาลกลางก่อน ACA ของพวกเขา
> แหล่งที่มา:
> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ภาพรวมของชาติในปีพ. ศ. 2458 (c) HCBS Waivers
> Medicaid.gov เกี่ยวกับการสาธิตมาตรา 1115
> Medicaid.gov ระดับสิทธิ์ของ Medicaid และ CHIP มิถุนายน 2016
> Medicaid.gov State Waivers List