ตาม CMS มีการยื่นคำร้องเรียนทางการแพทย์มากกว่า 5 พันล้านรายการในแต่ละปี การเข้ารหัสตามมาตรฐานเป็นสิ่งสำคัญเพื่อให้มั่นใจได้ว่าการอ้างสิทธิ์เหล่านี้ได้รับการประมวลผลอย่างสม่ำเสมอ บริษัท ประกันภัยผู้จ่ายเงินบุคคลที่สามและกฎระเบียบของรัฐบาลกลางและรัฐได้แสดงความกังวลที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับความสำคัญของการเข้ารหัสที่ถูกต้องสำหรับบริการผู้ป่วยนอก
เมื่อผู้ให้บริการไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนดการเข้ารหัสที่จำเป็นสำหรับการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนผู้ป่วยนอกโอกาสในการเรียกเก็บเงินที่ไม่เหมาะสมจะเพิ่มขึ้น
Medicare ใช้ PPS (Prospective Payment System) และตารางค่าธรรมเนียมที่ใช้วิธีการชำระเงินคืนที่อิงตามจำนวนที่กำหนด มี PPSs และตารางค่าธรรมเนียมต่างๆตามบริการที่มีให้
ระบบการชำระเงินที่คาดหวัง
- โรงพยาบาลผู้ป่วยในแบบเฉียบพลัน
- หน่วยงานด้านสุขภาพในบ้าน
- บ้านพักรับรองพระธุดงค์
- ผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาล
- โรงพยาบาลจิตเวชผู้ป่วยใน
- สิ่งอำนวยความสะดวกในการฟื้นฟูผู้ป่วยใน
- โรงพยาบาลดูแลระยะยาว
- สิ่งอำนวยความสะดวกการพยาบาลที่มีฝีมือ
ตารางค่าธรรมเนียม
- แพทย์
- บริการรถพยาบาล
- บริการห้องปฏิบัติการทางคลินิก
- อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานเครื่องมือทันตกรรมกายอุปกรณ์และวัสดุสิ้นเปลือง
ผู้ให้บริการแต่ละรายจะได้รับเงินคืนตามจำนวนที่กำหนดไว้ล่วงหน้าตามรหัสขั้นตอนที่รายงาน การเข้ารหัสที่ไม่ถูกต้องอาจส่งผลให้เกิดความล้มเหลวในการปฏิบัติตามข้อกำหนดในการเขียนโค้ด
มีสิบส่วนที่เกี่ยวข้องกับการเข้ารหัสรหัสผู้ป่วยนอกที่ไม่ถูกต้อง
- รายงานหน่วยบริการที่ไม่ถูกต้อง
- การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการสังเกตการณ์ที่ไม่เหมาะสม
- กำลังรายงานการเรียกเก็บเงินที่ไม่ถูกต้องเนื่องจากคำอธิบายเครื่องชาร์จที่ล้าสมัย
- การส่งค่าบริการซ้ำซ้อนหรือไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ของ NCCI (National Coding Coding Initiative) สำหรับ Medicare และ Medicaid
- การรายงานการปรับเปลี่ยนรหัสโปรแกรมไม่เหมาะสม
- การเลือกรหัส E / M (การประเมินผลและการจัดการ) ไม่เหมาะสม
- การรายงานขั้นตอน "ผู้ป่วยในเท่านั้น" ในการอ้างสิทธิ์ผู้ป่วยนอก
- การส่งคำร้องสำหรับบริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์
- ไม่ปฏิบัติตามกฎการลดขั้นตอนหลายขั้นตอน
- บริการที่จัดหาโดยผู้ฝึกปฏิบัติงานฝึกงานหรือผู้ประกอบวิชาชีพอื่นที่มีสถานะไม่ได้รับการอนุมัติโดยไม่ต้องเป็นผู้บังคับบัญชาด้านการแพทย์ที่จำเป็น
ข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ดสามารถนำมาประกอบกันเป็นปัจจัยหลายประการ
- แรงกดดันด้านเวลาและ / หรือการยับยั้งชั่งใจ
- รบกวน
- ขาดประสบการณ์ในการเขียนโค้ด
- ข้อผิดพลาดของมนุษย์
- ขาดการสื่อสาร
- แบบฟอร์มพบผู้ป่วยที่ล้าสมัย
ปัจจัยเหล่านี้มีแนวโน้มที่จะไม่ตั้งใจ แต่เมื่อข้อผิดพลาดในการเขียนโปรแกรมเกิดขึ้นบนพื้นฐานที่สอดคล้องกันผู้ให้บริการอาจได้รับการพิจารณาโดยละเมิดพระราชบัญญัติการอ้างสิทธิ์เท็จสำหรับการปฏิบัติตามการเรียกเก็บเงินที่ไม่เหมาะสม การฉ้อโกง บางครั้งสับสนกับการละเมิด การละเมิดคือการเรียกเก็บเงินที่ไม่ได้ตั้งใจสำหรับรายการหรือบริการที่ยังไม่ได้ระบุ สี่พื้นที่ทั่วไปที่ระบุว่าเป็นการฉ้อโกงหรือการละเมิดคือ
- การเรียกเก็บเงินสำหรับอุปกรณ์การแพทย์ที่ไม่เคยมีให้
พื้นที่ที่พบมากที่สุดของการฉ้อโกง Medicare คือการเรียกเก็บเงินสำหรับอุปกรณ์การแพทย์ที่ทนทาน (DME) DME หมายถึงอุปกรณ์ทางการแพทย์ใด ๆ ที่จำเป็นสำหรับสภาพร่างกายหรือทางการแพทย์ของผู้ป่วย ซึ่งรวมถึงเก้าอี้ล้อเลื่อนเตียงในโรงพยาบาลและอุปกรณ์อื่น ๆ ที่มีลักษณะดังกล่าว ผู้ให้บริการจะเรียกเก็บเงินจาก Medicare สำหรับอุปกรณ์ที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับ สกูตเตอร์ Mobility ได้รับความนิยมอย่างมากสำหรับแผนการฉ้อโกงของเมดิแคร์
- ไม่เรียกใช้การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการ
ในกรณีนี้ค่าบริการสำหรับการทดสอบการรักษาหรือขั้นตอนไม่ดำเนินการ ซึ่งสามารถเพิ่มลงในรายการการทดสอบที่ผู้ป่วยได้รับจริงและไม่เคยสังเกตเห็น ผู้ให้บริการอาจปลอมรหัสการวินิจฉัยเพื่อเพิ่มการทดสอบหรือบริการที่ไม่จำเป็น
- ค่าใช้จ่าย Upcoding
การแสดงระดับการให้บริการหรือขั้นตอนที่ดำเนินการผิดพลาดเพื่อเรียกเก็บเงินเพิ่มหรือได้รับอัตราการชำระเงินคืนที่สูงขึ้นถือเป็นเรื่องอัปเดต การอัปเกรดจะเกิดขึ้นเมื่อบริการที่ดำเนินการไม่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicare แต่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินค่าบริการที่ครอบคลุมในสถานที่
- การเรียกเก็บเงินแยกประเภท
บริการบางประเภทถือว่าเป็นบริการที่ครอบคลุมทั้งหมด Unbundling คือการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนแยกต่างหากซึ่งโดยปกติเรียกเก็บเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพียงครั้งเดียว ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการตั๋วเงินสำหรับการคัดกรอง mammograms ฝ่ายเดียวเพียงสองครั้งแทนการเรียกเก็บเงินสำหรับการตรวจคัดกรองภาพเอ็มมิงโคเวอร์แบบทวิภาคี 1 ครั้ง
การอ้างสิทธิ์การเข้ารหัสอ้างสิทธิ์ให้ผู้ประกันตนทราบถึงอาการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บของผู้ป่วยและวิธีการรักษาโดยแพทย์ ข้อผิดพลาดในการเขียนโปรแกรมเกิดขึ้นเมื่อการเรียกร้องถูกส่งไปยัง บริษัท ประกันภัยที่มีการวินิจฉัยผิดหรือรหัสขั้นตอนในการอ้างสิทธิ์ การเข้ารหัสที่ไม่ถูกต้องอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่เป็นลบมากมาย มีความจำเป็นที่สำนักงานแพทย์จะพัฒนาระบบการปฏิบัติตามข้อกำหนดที่สามารถป้องกันการละเมิดข้อกำหนดทางการแพทย์ได้