การอ้างสิทธิ์ที่ถูกต้องขึ้นอยู่กับองค์ประกอบหลาย ๆ ติดตามข้อมูลล่าสุดเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงการเข้ารหัสเป็นประจำทุกปีตามหลักเกณฑ์การเขียนโค้ดมาตรฐานและการบันทึกรายละเอียดผู้ป่วยเป็นวิธีง่ายๆในการตรวจสอบการอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์อย่างถูกต้อง
การอ้างสิทธิ์ในการอ้างสิทธิ์ของเมดิแคร์มีชุดข้อกำหนดเฉพาะที่ผู้ให้บริการสามารถอ้างถึงเพื่อป้องกันการปฏิเสธการเข้ารหัสที่เกี่ยวข้องหรือการชำระเงินที่ไม่เหมาะสม
ข้อกำหนดชุดรหัสนี้เรียกว่านโยบายของ NCCI หรือ CCI สำหรับบริการของ Medicare
National Coding Initiative (NCCI) ได้รับการพัฒนาโดยศูนย์ Medicare และ Medicaid Services (CMS) เพื่อป้องกันไม่ให้ Medicare ชำระเงินไม่ถูกต้องเนื่องจากข้อผิดพลาดในการเขียนโปรแกรม
มีการแก้ไข NCCI สามประเภท:
- การแก้ไขขั้นตอนตามขั้นตอน
- การแก้ไขที่ไม่น่าจะเป็นทางการ
- แก้ไขโค้ด Add-on
ตาม CMS นโยบายการเขียนโปรแกรม NCCI ได้รับการตัดสินใจและอิงตามนโยบายการเข้ารหัสที่แตกต่างกันไปรวมถึง:
- คู่มือขั้นตอนปัจจุบัน (CPT) โดย American Medical Association's (AMA)
- นโยบาย Medicare ของท้องถิ่นและระดับประเทศ
- สังคมแห่งชาติ
- มาตรฐานทางการแพทย์
- ปัจจุบันการเข้ารหัส
เว็บไซต์ CMS มีทรัพยากรจำนวนมากสำหรับผู้ให้บริการเพื่อระบุการอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์อย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ
- คู่มือนโยบายการเขียนโปรแกรมแก้ไขที่ถูกต้องของ National Medicare Services
- การแก้ไข NCCI ที่ใช้สำหรับการอ้างสิทธิ์ของผู้ประกอบวิชาชีพ
- การแก้ไข NCCI ใช้สำหรับการอ้างสิทธิ์ของโรงพยาบาลผู้ป่วยนอกในตัวแก้ไขรหัสผู้ป่วยนอก (OCE)
- NCCI คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
- ภาพรวม MUE
- MUE คำถามที่พบบ่อย (FAQ)
- รหัส HCPCS / CPT ที่มีค่า MUE ที่เผยแพร่ในตาราง MUE ของ Practitioner / DME Supplier MUE
- รหัส HCPCS / CPT ที่มีค่า MUE ที่เผยแพร่ในตาราง MUE สำหรับผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล
- รหัส HCPCS / CPT ที่มีค่า MUE ที่เผยแพร่ในตารางข้อมูล MUE ของผู้ให้บริการอุปกรณ์การแพทย์ที่ทนทาน (DME)
- การปรับปรุงการปรับปรุงปัจจุบันฉบับรายไตรมาสสำหรับการแก้ไข NCCI และ MUEs ที่เผยแพร่แล้ว
- การเผยแพร่เครือข่ายการเรียนรู้เมดิแคร์: "Medicare Claim Review Program: MR, NCCI Editors, MUEs, CERT และ Audit Audit Program"
- การเผยแพร่เครือข่ายการเรียนรู้ของเมดิแคร์: "วิธีการใช้เครื่องมือริเริ่มการเขียนโปรแกรมแก้ไขแห่งชาติ (NCCI)"
NCCI: การแก้ไขขั้นตอนต่อกระบวนการ
การแก้ไขขั้นตอนการปฏิบัติตามขั้นตอน NCCI ใช้กับรหัสขั้นตอน CPT และ HCPCS
รหัส CPT เป็นรหัสขั้นตอนที่พบโดยทั่วไปและได้รับการพัฒนาและทำเครื่องหมายการค้าโดยสมาคมการแพทย์อเมริกันในปีพ. ศ. 2509 ซึ่งเป็นระบบรหัสอักขระตัวอักษรห้าตัวที่อธิบายถึงวิธีการทางการแพทย์การผ่าตัดและการวินิจฉัย
HCPCS หรือ Healthcare Common Procedure Coding System ในระดับ I และ II ระดับ I ประกอบด้วยรหัส CPT และระดับ II มีรหัสตัวอักษรและตัวเลขซึ่งใช้เพื่อระบุผลิตภัณฑ์วัสดุและบริการที่ไม่รวมอยู่ในรหัส CPT เมื่อใช้นอกสำนักงานของแพทย์
การแก้ไขขั้นตอนตามกระบวนการของ NCCI ป้องกันการรายงานและการชำระเงินค่าบริการที่ไม่ควรเรียกเก็บเงินจากการเรียกร้องสิทธิร่วมกัน การแก้ไข NCCI สามารถพบได้ในสี่ตารางที่มีอยู่ในเว็บไซต์ CMS
ตารางเหล่านี้เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับโรงพยาบาลและแพทย์เพื่อระบุชุดรหัสที่ไม่สามารถส่งไปยังข้อเรียกร้องเดียวกันหรือแยกกันไม่ได้ หากการอ้างสิทธิ์มีรหัสทั้งสองมีความเป็นไปได้สองประการที่อาจเกิดขึ้น:
- ขึ้นอยู่กับว่ารหัสดังกล่าวแสดงในคอลัมน์ 1 หรือ 2 ของตารางรหัสคอลัมน์ 2 จะปฏิเสธ ตัวอย่าง: ผู้ให้บริการไม่ควรรายงานภาพเอ็กซเรย์การวินิจฉัยทางพยาธิด้านการวินิจฉัยด้วยการวินิจฉัยด้วยการวินิจฉัยด้วยวิธีทวิภาคี การตรวจเอกซเรย์การวินิจฉัยทางพยาธิตัวต่อตัวจะไม่ได้รับการชำระเงิน
- ถ้าตารางระบุว่ามีการปรับปรุงที่เหมาะสมทางคลินิกและมีการใช้ตัวปรับค่าคอลัมน์ทั้งสองจะมีสิทธิ์ ตัวอย่าง: ใช้ตัวแก้ไข 59 โดยใช้ขั้นตอนรองเพิ่มเติมหรือน้อยกว่าตามที่ระบุไว้ในคอลัมน์ 1 หรือ 2 ตามความเหมาะสม
NCCI: การแก้ไขทางการแพทย์ไม่น่า
การแก้ไขที่ไม่น่าจะเป็นทางการของ NCCI (MUEs) ยังใช้กับรหัส CPT และ HCPCS
แม้ว่าการแก้ไขขั้นตอนต่อกระบวนการจะป้องกันไม่ให้มีการชำระเงินตามขั้นตอนที่ไม่ควรรายงานร่วมกันในข้อเรียกร้องทางการแพทย์ MUEs จะป้องกันการชำระเงินสำหรับจำนวนหน่วยที่ไม่เหมาะสมสำหรับขั้นตอนเดียว
ขั้นตอนบางอย่างมีจำนวนหน่วยสูงสุดที่ควรได้รับรายงานสำหรับผู้ป่วยเมดิแคร์ (ผู้รับประโยชน์) คนเดียวกันในวันที่ให้บริการเดียวกันโดยผู้ให้บริการรายเดียวกัน ตัวอย่างเช่นควรมีการรายงานโค้ดการเจาะเลือดด้วยสายตาเพียงครั้งเดียวต่อการอ้างสิทธิ์หรือจะปฏิเสธ
อย่างไรก็ตามในขณะที่แพทย์และโรงพยาบาลควรรายงานเฉพาะจำนวนหน่วยที่อนุญาตสูงสุดสำหรับรหัส CPT และ HCPCS เท่านั้นพวกเขาจะต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์การปฏิบัติตามกฎระเบียบ
- หลีกเลี่ยงขั้นตอนการยกเลิกการรวมกลุ่ม บริการบางประเภทถือว่าเป็นบริการที่ครอบคลุมทั้งหมด Unbundling คือการเรียกเก็บเงินสำหรับขั้นตอนแยกต่างหากซึ่งโดยปกติเรียกเก็บเงินเป็นค่าใช้จ่ายเพียงครั้งเดียว ตัวอย่างเช่นผู้ให้บริการตั๋วเงินสำหรับการคัดกรอง mammograms ฝ่ายเดียวเพียงสองครั้งแทนการเรียกเก็บเงินสำหรับการตรวจคัดกรองภาพเอ็มมิงโคเวอร์แบบทวิภาคี 1 ครั้ง
- หลีกเลี่ยงขั้นตอนการ upcoding การแสดงระดับการให้บริการหรือขั้นตอนที่ดำเนินการผิดพลาดเพื่อเรียกเก็บเงินเพิ่มหรือได้รับอัตราการชำระเงินคืนที่สูงขึ้นถือเป็นเรื่องอัปเดต การอัปเกรดจะเกิดขึ้นเมื่อบริการที่ดำเนินการไม่ได้รับการคุ้มครองโดย Medicare แต่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินค่าบริการที่ครอบคลุมในสถานที่
NCCI: การแก้ไขโค้ด Add-On
การแก้ไขโค้ด Add-on ของ NCCI ป้องกันการชำระเงินของรหัสส่วนเสริมที่ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของรหัส CPT และ HCPCS หลัก
รหัสเสริมที่รวมอยู่ในขั้นตอนหลักจะไม่สามารถรายงานแยกกันได้ดังนั้นจึงไม่มีสิทธิ์ได้รับการชำระเงิน อย่างไรก็ตามมีรหัสส่วนเสริมที่เพิ่มเติมให้กับขั้นตอนหลักที่มีสิทธิ์ได้รับการชำระเงิน
คู่มือ CPT จะระบุและมีคำแนะนำเฉพาะสำหรับรหัสส่วนเสริม สำหรับขั้นตอนที่มีรหัสหลักเฉพาะรหัส Add-on ไม่ควรรายงานเป็นรหัสเสริม