เหตุผล 10 ประการที่ได้รับการปฏิเสธ

การทำความเข้าใจเหตุผลที่การอ้างสิทธิ์ทางการแพทย์ได้รับการปฏิเสธโดย บริษัท ประกันสามารถช่วย จำกัด จำนวนการปฏิเสธที่สำนักงานแพทย์ของคุณได้รับ วิธีเดียวที่จะป้องกันไม่ให้พวกเขาคือการตระหนักถึงสิ่งที่พวกเขาเป็น

1 -

ข้อมูลระบุตัวผู้ป่วยไม่ถูกต้อง

สิ่งสำคัญคือต้องยื่นคำร้องทางการแพทย์พร้อมกับข้อมูลระบุตัวผู้ป่วยที่ถูกต้อง ไม่มีข้อมูลที่เกี่ยวข้องนี้แผนประกันสุขภาพไม่สามารถระบุผู้ป่วยที่จะชำระเงินหรือนำข้อมูลการเรียกร้องไปใช้กับบัญชีประกันสุขภาพผู้ป่วยที่เหมาะสม

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดบางอย่างที่อาจทำให้การอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธเนื่องจากข้อมูลระบุตัวผู้ป่วยไม่ถูกต้องคือ:

• ชื่อสมาชิกหรือชื่อผู้ป่วยถูกสะกดผิดอย่างไม่ถูกต้อง
• วันเกิดของผู้สมัครหรือผู้ป่วยในข้อเรียกร้องนั้นไม่ตรงกับวันเดือนปีเกิดในระบบของแผนประกันสุขภาพ
• หมายเลขสมาชิกหายไปจากการอ้างสิทธิ์หรือไม่ถูกต้อง
• หมายเลขสมาชิกของกลุ่มหายไปหรือไม่ถูกต้อง

2 -

ความครอบคลุมสิ้นสุดแล้ว

การยืนยันผลประโยชน์ประกันก่อนที่จะมีการให้บริการสามารถแจ้งเตือนสำนักงานการแพทย์ได้หากความคุ้มครองของผู้ป่วยมีการใช้งานหรือถูกยกเลิก การทำเช่นนี้จะทำให้คุณได้รับข้อมูลประกันภัยที่ทันสมัยขึ้นหรือระบุว่าผู้ป่วยเป็นผู้จ่ายเงินด้วยตัวเอง

3 -

ต้องได้รับการมอบอำนาจก่อนหรือ Precertification

บริการหลายประเภทที่ถือว่าไม่เกี่ยวข้องกับกรณีฉุกเฉินอาจต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า เป็นเรื่องปกติสำหรับผู้จ่ายเงินประกันส่วนใหญ่ต้องได้รับอนุญาตก่อนสำหรับบริการรังสีวิทยาที่มีราคาแพงเช่นอัลตราซาวนด์, CT และ MRI ขั้นตอนการผ่าตัดบางอย่างและการรับผู้ป่วยในอาจต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

บริการที่จัดหาให้กับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าอาจได้รับการปฏิเสธโดยผู้จ่ายค่าประกัน บริการจะไม่ถูกปฏิเสธหากบริการที่แสดงผลถือว่าเป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ ผู้ให้บริการอาจพยายามได้รับการอนุมัติแบบย้อนหลังภายใน 24 ถึง 72 ชั่วโมงหลังจากได้รับบริการตามหลักเกณฑ์ของผู้จ่ายเงินประกัน

มากกว่า

4 -

บริการที่ไม่รวมหรือไม่ได้รับการคุ้มครอง

การยกเว้นหรือบริการที่ไม่ครอบคลุมหมายถึงบริการทางการแพทย์บางประเภทที่ไม่ได้รับการคุ้มครองจากการประกันสุขภาพของผู้ป่วย ผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงิน 100 เปอร์เซ็นต์สำหรับบริการเหล่านี้

นี่คือเหตุผลว่าทำไมการติดต่อผู้ป่วยกับการให้บริการจึงเป็นเรื่องสำคัญ เป็นบริการลูกค้าที่ไม่ดีในการเรียกเก็บเงินผู้ป่วยสำหรับค่าใช้จ่ายที่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดยไม่ทำให้พวกเขาทราบว่าพวกเขาอาจต้องรับผิดชอบต่อการเรียกเก็บเงินก่อนดำเนินการ

5 -

การขอเรคคอร์ดทางการแพทย์

แผนประกันสุขภาพบางประเภทอาจขอเวชระเบียนเมื่อการเรียกร้องต้องมีเอกสารเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาตัดสิน เวชระเบียนรวมถึง แต่ไม่ จำกัด เฉพาะเรื่องต่อไปนี้:

• ประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย
• รายงานทางกายภาพของผู้ป่วย
• รายงานการปรึกษาหารือกับแพทย์
• สรุปการปลดปล่อยผู้ป่วย
• รายงานรังสีวิทยา
• รายงานการดำเนินงาน

6 -

การประสานประโยชน์

การประสานกันของการปฏิเสธผลประโยชน์อาจรวมถึง:

• การประกันอื่น ๆ เป็นหลัก
• ไม่มี EOB ( ประมาณการผลประโยชน์ )
• สมาชิกไม่ได้อัปเดตผู้ให้บริการประกันภัยกับข้อมูลการประกันอื่น ๆ

การประสานงานของผลประโยชน์คือคำที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมีแผนประกันสุขภาพตั้งแต่สองชุดขึ้นไป กฎบางอย่างนำมาใช้เพื่อกำหนดแผนการประกันสุขภาพที่ต้องจ่ายในระดับประถมศึกษามัธยมศึกษาหรืออุดมศึกษา มีแนวทางหลายอย่างในการกำหนดว่าแผนกแพทย์ต้องเรียกเก็บเงินประกันสุขภาพแต่ละแผนอย่างไร

มากกว่า

7 -

ผู้ให้บริการความรับผิดทางการเงิน

หากการอ้างสิทธิ์ได้รับการเข้ารหัสว่าเป็นอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นโดยอัตโนมัติหรือเกี่ยวข้องกับงานผู้ให้บริการบางรายจะปฏิเสธที่จะจ่ายเงินจนกว่าจะมีการเรียกเก็บเงินประกันรถยนต์หรือผู้ให้บริการค่าชดเชยสำหรับคนงาน

สำหรับบริการที่เกี่ยวเนื่องกับอุบัติเหตุควรจัดทำประกันภัยความรับผิดต่อบุคคลภายนอกต่อไปนี้เป็นหลัก:

1. ยานยนต์หรือประกันภัยรถยนต์รวมทั้งไม่มีข้อบกพร่องนโยบายหรือ Med Pay
2. การประกันภัยค่าตอบแทนของคนงาน
3. ประกันภัยเจ้าของบ้าน
4. ประกันภัยการทุจริต
5. การประกันภัยความรับผิดทางธุรกิจ

8 -

รหัส CPT หรือ HCPCS ที่ขาดหายไปหรือไม่ถูกต้อง

เพื่อให้การเรียกร้องทางการแพทย์ดำเนินการได้อย่างถูกต้องมีรหัสมาตรฐานที่ใช้ในการระบุบริการและขั้นตอนต่างๆ ระบบการเข้ารหัสนี้เรียกว่า Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS และ "hicks picks.")

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้แพทย์ของคุณได้รับการอัปเดตเกี่ยวกับรหัส HCPCS อยู่เสมอ การเปลี่ยนแปลงรหัส HCPCS จะได้รับการอัปเดตเป็นระยะ ๆ เนื่องจากมีการพัฒนารหัสใหม่สำหรับขั้นตอนและรหัสปัจจุบันที่ได้รับการแก้ไขหรือยกเลิก

มากกว่า

9 -

การยื่นแบบทันเวลา

โปรดทราบถึงกำหนดเวลาการยื่นเอกสารทันเวลาสำหรับผู้ให้บริการประกันภัยแต่ละราย ตัวอย่างของกำหนดเวลาการจัดส่งทันเวลารวมถึง:

• สหการดูแลสุขภาพ: ข้อ จำกัด การยื่นแบบทันเวลาจะระบุไว้ในข้อตกลงการให้บริการ
• Cigna: เว้นแต่จะใช้กฎหมายของรัฐหรือข้อยกเว้นอื่น ๆ -
  1. ผู้ให้บริการด้านสุขภาพที่เข้าร่วมโครงการมีเวลาสาม (3) เดือน (90 วัน) หลังจากวันที่ให้บริการ
  2. ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายมีเวลาหก (6) เดือน (180 วัน) หลังจากวันที่ให้บริการ
• Aetna: เว้นแต่จะใช้กฎหมายของรัฐหรือข้อยกเว้นอื่น ๆ -
  1. แพทย์มีเวลา 90 วันนับจากวันที่ให้บริการเพื่อยื่นคำร้องขอจ่ายเงิน
  2. โรงพยาบาลมีเวลาหนึ่งปีนับจากวันที่ให้บริการเพื่อยื่นคำร้องขอจ่ายเงิน
• TRICARE: การอ้างสิทธิ์ต้องยื่นภายในหนึ่งปีหลังจากวันที่ให้บริการ

10 -

ไม่มีการอ้างอิงเกี่ยวกับไฟล์

ขั้นตอนบางอย่างกำหนดให้ผู้ป่วยได้รับการแนะนำจากแพทย์ครอบครัวของตนก่อนที่จะมีการให้บริการ