วิธีการใช้ประโยชน์จากงาน

การทบทวนการใช้ประโยชน์เป็นกระบวนการในการทำให้แน่ใจว่าบริการการดูแลสุขภาพถูกใช้อย่างเหมาะสม เป้าหมายของการทบทวนการใช้ประโยชน์คือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ต้องการโดยใช้วิธีการที่ได้รับการพิสูจน์โดย ผู้ให้บริการ ด้านการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมและจัดส่งในสถานที่ที่เหมาะสม สิ่งนี้จะส่งผลให้การดูแลที่มีคุณภาพสูงได้รับการดูแลอย่างประหยัดที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

การใช้ประโยชน์จากใคร?

UR ทำโดย บริษัท ประกันสุขภาพ แต่ยังรวมถึงโรงพยาบาล บริษัท ด้านสุขภาพที่บ้านและผู้ให้บริการด้านสุขภาพประเภทอื่น ๆ อีกมากมาย มันสามารถทำได้ในขณะที่การดูแลจะได้รับการเรียกว่า UR พร้อมกันหรือหลังจากที่ได้รับการดูแลเสร็จสิ้นการที่เรียกว่า UR ย้อนหลัง

UR บ่อย แต่ไม่ค่อยทำโดยพยาบาล โดยปกติพยาบาลมีโปรโตคอลที่กำหนดว่าการดูแลที่มีคุณภาพสูงและโดยใครและในสิ่งที่ควรจะได้รับการดูแล UR พยาบาลที่โรงพยาบาลและ บริษัท ด้านสุขภาพที่บ้านทำงานอย่างใกล้ชิดกับคู่หูพยาบาล UR ของพวกเขาที่ บริษัท ประกันสุขภาพรวมทั้งทีมงานที่มีการปรับปรุงคุณภาพทีมงานสังคมสงเคราะห์ทีมวางแผนการจำหน่ายและทีมงานด้านการดูแลผู้ป่วย

บางครั้งพยาบาล UR พยาบาลก็เป็นผู้วางแผนการปลดปล่อย เมื่อ UR และการวางแผนการจำหน่ายถูกรวมเข้าไว้ในงานเดียวก็เรียกว่าการจัดการกรณี

ตัวอย่างการใช้ประโยชน์จากการทบทวน

แซมเข้า ห้องไอซียู ผ่านห้องฉุกเฉินในตอนกลางคืนหลังจากเกิดอุบัติเหตุทางรถยนต์ เช้าวันรุ่งขึ้นพยาบาลพยาบาล UR ของโรงพยาบาลจะดูประวัติทางการแพทย์ของ Sam และบันทึกปัญหาและการรักษาพยาบาลทั้งหมดของเขา

เธอปรึกษาโปรโตคอลของเธอเพื่อให้แน่ใจว่า ICU เป็นสถานที่ที่ดีที่สุดสำหรับแซมที่ได้รับการรักษา

ตัวอย่างเช่นอาจเป็นได้ว่าแซมจะได้รับประโยชน์จากการถูกย้ายไปที่ ICU การบาดเจ็บพิเศษที่ศูนย์การบาดเจ็บระดับภูมิภาค อีกทางเลือกหนึ่งอาจเป็นได้ว่าการบาดเจ็บของแซมไม่รุนแรงมากนักและการรักษาของเขาไม่ซับซ้อนเท่าที่ควรจะเป็นใน ICU เขาอาจจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นและได้รับการดูแลทางเศรษฐกิจในหน่วย ICU ก้าวลงหรือบนพื้นผ่าตัด

ส่วนใหญ่เวลาที่เธอจะพบว่าผู้ป่วยกำลังได้รับการดูแลในระดับที่ถูกต้องของการบริการที่แซมควรจะอยู่ใน ICU ขวาที่เขาเป็น อย่างไรก็ตามถ้าโปรโตคอลของเธอเสนอแนวทางการดูแลที่แตกต่างออกไปจะเหมาะสมกว่านี้เธอจะปรึกษาเรื่องนี้กับหมอของ Sam

บางครั้งแพทย์สามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมซึ่งจะทำให้ชัดเจนว่าแซมอยู่ในตำแหน่งที่เขาต้องการ บางครั้งก็เป็นที่ชัดเจนว่าแซมจะได้รับการเอาใจใส่อย่างเหมาะสมในสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกันเช่นหน่วย ICU ก้าวลงหรือ ICU บาดเจ็บในระดับภูมิภาค หากเป็นกรณีนี้พยาบาล UR ทำงานร่วมกับแพทย์และเจ้าหน้าที่การพยาบาลเพื่อให้แซมสามารถดูแลตัวเองได้ดีที่สุดและมีประสิทธิภาพมากที่สุด

พยาบาล UR พยาบาลติดต่อกับพยาบาล UR ที่ บริษัท ประกันสุขภาพของ Sam พยาบาลด้านสุขภาพของ UR จะเปรียบเทียบผลการวิจัยและการรักษาทางคลินิกของ Sam กับโปรโตคอลของแผนสุขภาพ

จากนั้นเธอก็ติดต่อกลับไปที่พยาบาลของ UR พยาบาลเพื่อทำาให้แผนสุขภาพอนุมัติการเข้ารับการรักษาและการรักษาของ Sam และอนุญาตให้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลสี่วัน เธออาจเพิ่มคำแนะนำในการติดต่อกับเธอหากเห็นได้ชัดว่าแซมจะต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่า 4 วัน

พยาบาล UR พยาบาลในโรงพยาบาลพร้อมกับความคืบหน้าของแซมทุกวันหรือสองวัน หากเห็นได้ชัดว่าแซมไม่แข็งแรงพอที่จะคลายตัวได้ก่อนที่จะได้รับการอนุมัติจากพยาบาลวิชาชีพ UR ของแผนสุขภาพสี่วันเธอจะติดต่อพยาบาล UR ของแผนสุขภาพพร้อมทั้งข้อมูลเกี่ยวกับสภาพและการรักษาของแซม

หากโรงพยาบาลแจ้งพยาบาลพยาบาล UR ของแผนสุขภาพว่าสามีไม่พร้อมที่จะกลับบ้านเมื่อคาดว่าพยาบาล UR จะปรึกษาโปรโตคอลของเธอและอนุมัติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกเป็นเวลานานหรือแนะนำการตั้งค่าการดูแลทางเลือกอื่นที่เหมาะสมกว่า ตัวอย่างเช่นถ้าแซมต้องการการ บำบัดทางกายภาพ แบบเข้มข้น แต่ไม่ใช่บริการทางการแพทย์อื่น ๆ ที่โรงพยาบาลระดับสูงให้พยาบาลพยาบาล UR ของแผนสุขภาพอาจแนะนำให้ย้ายแซมไปยังสถานที่พักฟื้นผู้ป่วยนอกซึ่งจะได้รับการบำบัดทางกายภาพและการพยาบาลที่เขาต้องการมากขึ้นในเชิงเศรษฐกิจ .

การใช้ประโยชน์จากแผนสุขภาพของคุณ

UR ทำโดยแผนสุขภาพของคุณคล้ายกับ UR ทำในโรงพยาบาล แต่มีความแตกต่างเล็กน้อย ตัวอย่างเช่นถ้าเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไม่ผ่าน UR ที่แผนประกันสุขภาพแผนสุขภาพจะ ปฏิเสธคำร้อง เมื่อโรงพยาบาลส่งบิล แผนประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลที่ไม่เชื่อว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ได้ดูแลในสถานที่ที่เหมาะสม

ที่กล่าวว่ามีกระบวนการอุทธรณ์ในสถานที่ที่คุณและแพทย์ของคุณสามารถใช้ถ้าแผนสุขภาพของคุณปฏิเสธข้อเรียกร้อง

_{แหล่งที่มา:}

_{Legal Information Institute, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 เงื่อนไขการมีส่วนร่วม - การใช้ประโยชน์จากการทบทวน เข้าถึง 6/16/16}