ภาวะแทรกซ้อนนี้ของโรคตับอาจทำให้เกิดภาวะไตวายได้
ภาพรวม
อวัยวะมนุษย์ไม่ได้ทำหน้าที่ในการแยกตัวเอง พวกเขาติดต่อกันและกัน พวกเขาขึ้นอยู่กับแต่ละอื่น ๆ การเข้าใจถึงหน้าที่ของอวัยวะต้องการให้เข้าใจถึงบทบาทของอวัยวะอื่นด้วย ร่างกายมนุษย์เหมือนวงดนตรีที่ซับซ้อนจริงๆ หากคุณเพียงแค่ฟังนักดนตรีแต่ละคนคุณอาจไม่ชื่นชมซิมโฟนี
เมื่อเราเข้าใจแนวคิดที่สำคัญนี้แล้วเราจะเข้าใจได้ง่ายขึ้นว่าปัญหาเกี่ยวกับหน้าที่ของอวัยวะหนึ่งอาจส่งผลเสียต่อคนอื่น
ความหมายของ Hepatorenal Syndrome (HRS)
คำว่า "hepato" เกี่ยวข้องกับตับขณะที่ "ไต" หมายถึงไต ดังนั้นโรค hepatorenal หมายถึงสภาพที่โรคตับนำไปสู่โรคไตหรือในกรณีที่รุนแรง ไตวาย สมบูรณ์
แต่ทำไมเราต้องรู้เกี่ยวกับโรค hepatorenal? โรคตับเป็นเรื่องธรรมดา (คิดว่าตับอักเสบบีหรือซีแอลกอฮอล์ ฯลฯ ) และในเอกภพของโรคตับ, โรค hepatorenal ไม่ใช่อาการผิดปกติ 40% ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งตับแข็ง (แผลเป็นตับหีบหัน) และต่อมน้ำเหลือง (การสะสมของของเหลวในพุงที่เกิดขึ้นในโรคตับขั้นสูง) จะทำให้เกิดโรค hepatorenal ได้ภายใน 5 ปี
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยที่เริ่มต้นในโรคตับจะเป็นโรคตับชนิดใด
นี้อาจเป็นทุกอย่างตั้งแต่ตับอักเสบ (จากไวรัสเช่นโรคตับอักเสบบีหรือ C, ยา, โรค autoimmune, ฯลฯ ) เพื่อเนื้องอกในตับ, โรคตับแข็งหรือแม้กระทั่งรูปแบบหวั่นกลัวมากที่สุดของโรคตับที่เกี่ยวข้องกับการลดลงอย่างรวดเร็วในการทำงานของตับ, เรียกว่า fulminant liver failure เงื่อนไขเหล่านี้ทั้งหมดสามารถทำให้เกิดโรคไตและไตวายที่ระดับความรุนแรงแตกต่างกันในผู้ป่วยที่เป็น hepatorenal
อย่างไรก็ตามมีปัจจัยเสี่ยงบางประการที่ชัดเจนและชัดเจนซึ่งจะช่วยเพิ่มโอกาสของคนที่เป็นโรคไตวายเนื่องจากโรคตับ
- การติดเชื้อในช่องท้อง (ซึ่งบางครั้งอาจเกิดขึ้นกับคนที่เป็นมะเร็งตับแข็ง) เรียกว่า SBT (bacterial peritonitis)
- มีเลือดออกในลำไส้ซึ่งเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยโรคตับแข็งจากหลอดเลือดที่กระพุ้งเข้าไปในหลอดอักปักปรือเช่น (esophageal varices)
ยาน้ำ (ยาขับปัสสาวะเช่น furosemide หรือ spironolactone) ที่ให้กับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งตับแข็งและอาการท้องร่วงของเหลวไม่ทำให้เกิดอาการ hepatorenal syndrome (แม้ว่าจะเป็นอันตรายต่อไตในรูปแบบอื่น)
ความก้าวหน้าของโรค
กลไกการทำงานของโรคตับที่ทำให้เกิดปัญหาเกี่ยวกับการทำงานของไตมีความสัมพันธ์กับ "การเบี่ยงเบน" ของการให้เลือดออกจากไตและเข้าสู่ส่วนอื่น ๆ ของช่องท้อง (อวัยวะภายในช่องท้อง)
ปัจจัยหลักหนึ่งที่กำหนดปริมาณเลือดของอวัยวะใด ๆ คือความต้านทานที่เลือดไหลผ่านอวัยวะนั้น ดังนั้นขึ้นอยู่กับกฎหมายฟิสิกส์ ที่แคบกว่าเส้นเลือดที่สูงกว่าความต้านทานที่ จะสร้างการไหลเวียนของเลือด
ตัวอย่างเช่นสมมติว่าคุณกำลังพยายามสูบน้ำผ่านท่อสวนสองชนิดโดยใช้แรงดันเท่ากัน (ซึ่งในร่างกายมนุษย์สร้างด้วยหัวใจ)
ถ้าทั้งสองท่อมีลูเมนส์ที่มีขนาดเท่ากัน / ลำกล้องหนึ่งคนคาดว่าจะมีปริมาณน้ำไหลผ่านได้ ตอนนี้สิ่งที่จะเกิดขึ้นถ้าหนึ่งในท่อเหล่านั้นมีความกว้างมาก (ขนาดใหญ่กว่า) อื่น ๆ ? ดีกว่าน้ำจะไหลผ่านท่อกว้างขึ้นเนื่องจากความต้านทานน้อยลงที่น้ำที่พบในนั้น
ในทำนองเดียวกันในกรณีของโรค hepatorenal, การขยับขยาย (ขยาย) ของหลอดเลือดบางอย่างในการไหลเวียนของกระเพาะอาหารลำไส้แปรปรวนไปไกลจากไต (ที่มีหลอดเลือดตีบ) ถึงแม้ว่าสิ่งนี้ไม่จำเป็นต้องดำเนินการในขั้นตอนเชิงเส้นที่แตกต่างกันเพื่อประโยชน์ในการเข้าใจนี่คือวิธีที่เราสามารถทำแผนที่นี้ได้:
- (เพิ่มความดันโลหิตในหลอดเลือดดำบางเส้นที่ไหลเวียนเลือดจากกระเพาะอาหาร, ม้าม, ตับอ่อน, ลำไส้) ซึ่งเป็นเรื่องธรรมดาในผู้ป่วยโรคตับขั้นสูง นี้จะทำให้เลือดไหลเวียนของอวัยวะในช่องท้องลดลงโดยการขยายหลอดเลือดโป่งพองเนื่องจากการผลิตสารเคมีที่เรียกว่า " ไนตริกออกไซด์ " นี้ผลิตโดยตัวเองหลอดเลือดและเป็นสารเคมีเดียวกับที่นักวิทยาศาสตร์เคาะลงในการสร้างยาเช่น Viagra
- ขั้นตอนที่ 2 - ในขณะที่เส้นเลือดดังกล่าวมีการขยายตัว (และโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีเลือดไหลผ่าน) เลือดในไตจะหดตัว รายละเอียดของกลไกนี้อยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้ แต่คิดว่าเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นระบบ renin-angiotensin ที่เรียกว่า
การเปลี่ยนแปลงการไหลของเลือดเหล่านี้จะมีผลทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรค hepatorenal ไม่ใช่การตรวจเลือดแบบตรงไปตรงมา โดยปกติแพทย์จะเรียกการ วินิจฉัย ว่ามี การยกเว้น กล่าวอีกนัยหนึ่งคนหนึ่งมักจะมองไปที่การนำเสนอทางคลินิกของผู้ป่วยโรคตับที่นำเสนอด้วยความล้มเหลวไตอย่างอื่นที่ไม่ได้อธิบาย (การคายน้ำผลของยาที่อาจทำร้ายไตเช่น NSAID meds เจ็บปวด ผลภูมิคุ้มกันของไวรัสตับอักเสบบีหรือ C, autoimmune. โรค, การอุดตัน ฯลฯ ) เมื่อเงื่อนไขดังกล่าวได้รับการตอบสนองเราเริ่มต้นด้วยการยืนยันการลดลงของการทำงานของไตโดยการดูที่คุณลักษณะทางคลินิกบางอย่างและการทดสอบ:
- ระดับที่เพิ่มขึ้นของครีเอตินินในเลือดเกี่ยวข้องกับการลดอัตราการกรองไต (GFR)
- หยดปัสสาวะออก
- ระดับโซเดียมในปัสสาวะต่ำ
- อัลตราซาวด์ในไตซึ่งไม่จำเป็นต้องแสดงอะไร แต่อาจไม่รวมสาเหตุอื่น ๆ ของความล้มเหลวของไตในผู้ป่วยที่มีสันนิษฐานว่ามีโรค hepatorenal
- การทดสอบเลือดหรือโปรตีนในปัสสาวะ ระดับที่ไม่มีอยู่ / ต่ำสุดจะช่วยในการวินิจฉัยโรค hepatorenal syndrome
- การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยานี้ยังใช้เป็น "การทดสอบตัวแทน" แบบย้อนหลังสำหรับการวินิจฉัย กล่าวอีกนัยหนึ่งถ้าไตทำงานได้ดีขึ้นหลังจาก "ความชุ่มชื้น" (ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการให้ผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดดำหรือการแช่โปรตีนในอัลบูมินัส) จะมีโอกาสน้อยที่จะเป็นโรค hepatorenal syndrome ในความเป็นจริงความต้านทานต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมเหล่านี้มักจะทำให้เกิดความสงสัยเกี่ยวกับโรค hepatorenal syndrome ในปัจจุบัน
ฉันต้องการเน้นว่าแม้แต่การวินิจฉัยภาวะไตวายอาจไม่ตรงไปตรงมาในผู้ป่วยที่มีโรคตับหรือโรคตับแข็งขั้นสูง เนื่องจากการทดสอบที่พบมากที่สุดซึ่งขึ้นอยู่กับการประเมินการทำงานของไตระดับซีรัมครีเอตินินอาจไม่เพิ่มมากเกินไปในผู้ป่วยโรคตับแข็งในตอนแรก ดังนั้นเพียงแค่มองไปที่ระดับ creatinine ในเซรุ่มอาจทำให้ผู้วินิจฉัยผิดพลาดเพราะจะนำไปสู่การประเมินความรุนแรงของไตล้มเหลว ดังนั้นการทดสอบอื่น ๆ เช่นการกวาดล้าง creatinine ปัสสาวะเป็นเวลา 24 ชั่วโมงอาจจำเป็นเพื่อสนับสนุนหรือลบล้างระดับความล้มเหลวของไต
ประเภท
เมื่อการวินิจฉัยได้รับการยืนยันโดยใช้เกณฑ์ข้างต้นแล้วแพทย์จะจัดกลุ่มอาการ hepatorenal syndrome เป็น Type-I หรือ Type-II ความแตกต่างอยู่ในความรุนแรงและความเจ็บป่วย Type I เป็นชนิดที่รุนแรงมากขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับการลดลงของไตอย่างรวดเร็วและลึกซึ้ง (มากกว่า 50%) ในเวลาน้อยกว่า 2 สัปดาห์
การรักษา
ตอนนี้เราเข้าใจว่าโรคตับเกิดจากโรคตับ (มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลเป็นตัวยับยั้งตัวกระตุ้น) เป็นเรื่องง่ายที่จะเข้าใจว่าทำไมการรักษาโรคตับเป็นเรื่องสำคัญที่สุดและเป็นจุดสำคัญของการรักษา แต่น่าเสียดายที่เป็นไปไม่ได้เสมอไป ในความเป็นจริงอาจมีเอนทิตีที่ไม่มีการรักษาใด ๆ หรือในกรณีของความล้มเหลวของตับพินัยูนที่การรักษา (นอกเหนือจากการปลูกถ่ายตับ) อาจไม่ได้ผล สุดท้ายมีปัจจัยด้านเวลา โดยเฉพาะใน HRS Type I ดังนั้นในขณะที่โรคตับอาจจะสามารถรักษาได้อาจไม่สามารถรอการรักษาในผู้ป่วยที่ไตล้มเหลวได้อย่างรวดเร็ว ในกรณีดังกล่าว จำเป็นต้อง ใช้ยาและการ ฟอกไต ต่อไปนี้เป็นตัวเลือกที่เรามี:
- ในช่วงหลายปีที่ผ่านมามีหลักฐานที่ดีเกี่ยวกับบทบาทของยาตัวใหม่ที่เรียกว่า terlipressin แต่น่าเสียดายที่มันไม่ได้มีอยู่ในประเทศสหรัฐอเมริกาแม้ว่าการใช้งานของมันจะแนะนำในที่สุดของโลกสำหรับการรักษาโรค hepatorenal สิ่งที่เราได้รับจากที่นี่แล้วเป็นทั้งยาที่เรียกว่า norepinephrine (ยาทั่วไปที่ใช้ใน ICU เพื่อเพิ่มความดันโลหิตในคนที่มีความดันโลหิตต่ำเกินไปจากช็อต) เช่นเดียวกับ "สูตรค๊อกเทล" ที่เกี่ยวข้องกับ 3 ยาเสพติด, เรียกว่า octreotide, midodrine และ albumin (เป็นโปรตีนที่สำคัญในเลือด)
- หากยาเหล่านี้ไม่ได้ผลขั้นตอนการแทรกแซงที่เรียกว่า TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) อาจเป็นประโยชน์แม้ว่าจะมีปัญหาเกิดขึ้นก็ตาม
- ในที่สุดถ้าทุกอย่างล้มเหลวและไตไม่ฟื้นตัวการฟอกไตอาจจำเป็นต้องเป็น "การบำบัดด้วยสะพาน" จนกว่าโรคตับจะสามารถระบุได้อย่างชัดเจน
โดยปกติหากยาที่ได้อธิบายไว้ข้างต้นไม่สามารถใช้งานได้ภายในสองสัปดาห์การรักษาอาจถือว่าไร้ประโยชน์และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก
การป้องกัน
มันขึ้นอยู่กับ. ถ้าผู้ป่วยมีโรคตับที่รู้จักกันดีมีภาวะแทรกซ้อนซึ่งเป็นที่ทราบว่ามีการตกตะกอน (ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นในหัวข้อเกี่ยวกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง) ของโรค hepatorenal syndrome การรักษาด้วยวิธีบางอย่างอาจทำงานได้ ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยโรคตับแข็งและของเหลวในช่องท้อง (เรียกว่า ascites) อาจได้รับประโยชน์จากยาปฏิชีวนะที่เรียกว่า norfloxacin ผู้ป่วยอาจได้รับประโยชน์จากความเต็มอิ่มของ albumin เช่นกัน
> แหล่งที่มา:
อุบัติการณ์, ปัจจัยพยากรณ์และการพยากรณ์โรคของโรค hepatorenal ในโรคตับแข็งด้วย ascites Gines et al. ระบบทางเดินอาหาร 1993 ก.ค. 105 (1): 229-36
> Terlipressin ในโรค hepatorenal: หลักฐานการบ่งชี้ปัจจุบัน Rajekar et al.J Gastroenterol Hepatol 2011 มกราคม 26 Suppl 1: 109-14 doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
การ ป้องกันการปฐมภูมิของภาวะเยื่อบุผนังทวารหนักที่เกิดจากแบคทีเรียจะช่วยให้เกิดโรค hepatorenal ลมพิษและช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในโรคตับแข็ง Fernández J. ระบบทางเดินอาหาร 2007 Sep; 133 (3): 818-24 Epub 2007 3 ก.ค.