ข้อผิดพลาดในการทำสำเนาวางในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์

การเผยแพร่ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องล้าสมัย

คัดลอกวางเป็นหนึ่งในฟังก์ชันที่มีประโยชน์มากที่สุดที่มีให้กับผู้ใช้ระบบเอกสารอิเล็กทรอนิกส์ใด ๆ แพทย์ใช้ เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (EHRs) เพื่อบันทึกรายละเอียดเกี่ยวกับการพบปะทางสุขภาพ รายละเอียดดังกล่าวรวมถึงอาการที่ผู้ป่วยกำลังรายงานการตรวจร่างกายผลการทดสอบการวินิจฉัยการประเมินผลและแผนการรักษา เมื่อปัญหาของผู้ป่วยเกิดขึ้นเรื้อรังหรือเรื้อรังแพทย์จะต้องทำการปรับปรุงเอกสารเกี่ยวกับปัญหาเดียวกันซ้ำ ๆ

เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพแพทย์อาจใช้การคัดลอกวางเพื่อนำส่งส่วนของเอกสารจากระเบียนหนึ่งไปยังอีก

ในขณะที่การคัดลอกวางเป็นเครื่องมือที่สะดวกสำหรับแพทย์ที่วุ่นวายอาจนำไปสู่ข้อผิดพลาดที่ไม่ถูกต้องทำให้เข้าใจผิดและอาจเป็นอันตรายใน EHR ความห่วงใยยังได้รับการเลี้ยงดูเกี่ยวกับพยาบาลโดยใช้การคัดลอกวางและคัดลอกไปข้างหน้าในแผ่นงานส่งผลให้ข้อมูลที่อาจไม่ถูกต้องหรือล้าสมัยถูกนำไป บทความนี้จะเน้นที่ข้อผิดพลาดทางคลินิกของการคัดลอกที่ไม่เหมาะสม

ข้อมูลที่ล้าสมัยที่ส่งผลต่อการดูแลผู้ป่วย

ปัญหาหลักคือข้อมูลที่ถูกต้องครั้งเดียวจะไม่ถูกต้องหากยังไม่ได้อัพเดตเพื่อให้สอดคล้องกับสถานะปัจจุบันของผู้ป่วย ด้วยการคัดลอกวางจะง่ายเกินไปที่จะเผยแพร่ข้อมูลและละเลยที่จะปรับปรุงมัน

ตัวอย่างเช่นพิจารณาคำอธิบายต่อไปนี้ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับ โรคปอดบวม ผู้ที่มีอาการบวมที่ขาซ้ายในวันที่สามของหลักสูตรโรงพยาบาล

แพทย์ที่เข้าร่วมสั่งซื้ออัลตราซาวนด์เพื่อตรวจดูว่าอาการบวมที่ขาเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันที่ลึกหรือไม่ สรุปโดยย่อเมื่อสิ้นสุดการบันทึกของแพทย์รวมถึงคำอธิบายเกี่ยวกับ การรักษาด้วยปอดบวม ของผู้ป่วยรวมทั้งข้อความต่อไปนี้:

"ขาซ้ายบวม อัลตราซาวนด์ Venous Doppler สั่ง "

หลังจากวันนั้นแพทย์ได้เรียนรู้ว่าอัลตราซาวด์เป็นลบ

วันรุ่งขึ้นเพื่อประหยัดเวลาเธอใช้ฟังก์ชันคัดลอกวางและแทรกข้อความสรุปฉบับเดียวกันจากวันก่อนหน้าลงในบันทึก แต่เธอละเลยที่จะปรับปรุงบันทึกที่มีผลอัลตราซาวนด์

เนื่องจากเธอไม่ได้อัปเดตข้อมูลบันทึกจึงล้าสมัยแล้วจึงไม่ถูกต้อง กล่าวว่าสถานะอัลตราซาวนด์เป็น "สั่ง" แต่อัลตราซาวนด์ได้รับการดำเนินการจริงและผลลัพธ์ที่เป็นที่รู้จัก

ป้อนข้อมูล EHR ที่น้อยลงและน้อยลงด้วยตนเอง

บันทึกทางการแพทย์ที่ไม่ถูกต้องอาจส่งผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญคนอื่น ๆ (เช่นผู้เชี่ยวชาญและที่ปรึกษา) พึ่งพาบันทึกเพื่อให้ทันกับความคืบหน้าของผู้ป่วย หากมีการเผยแพร่ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องไปตลอดเร็กคอร์ดของผู้ป่วยใน EHR และระบบข้อมูลสุขภาพที่เชื่อมต่ออื่น ๆ

ปัญหานี้อาจเกิดขึ้นได้ในบันทึกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยนอก ในปี 2013 ผู้ช่วยศาสตราจารย์ Daryl Thornton จาก Case Western Reserve University ในคลีฟแลนด์ได้ทำการศึกษาพบว่าร้อยละ 82 ของบันทึกย่อในหน่วยการดูแลผู้ป่วยหนักที่สร้างขึ้นโดยแพทย์ประจำถิ่น (ในการฝึกอบรม) และร้อยละ 74 ของบันทึกย่อที่สร้างโดยแพทย์ที่เข้าร่วม (ผ่านการฝึกอบรมอย่างเต็มที่) คัดลอกข้อมูลอย่างน้อย 20 เปอร์เซ็นต์ในส่วนที่มีการประเมินและวางแผน

ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2560 ได้มีการตีพิมพ์ผลงานวิจัยในวารสารสมาคมแพทย์อเมริกัน (JAMA) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงสถานการณ์ที่เกี่ยวกับข้อมูลการคัดลอกและวางข้อมูลยังคงเป็นเรื่องที่น่าเป็นห่วง นักวิจัยจากมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนียซานฟรานซิสโกได้ทำการวิเคราะห์บันทึกความคืบหน้าของผู้ป่วยที่เขียนขึ้นโดยแพทย์ 460 รายในช่วงเวลา 8 เดือน พวกเขาสรุปว่ามีการป้อนข้อมูลด้วยตนเองไม่ถึงหนึ่งในห้า บ่อยครั้งที่หมอคัดลอกหรือนำเข้ารายการของพวกเขา ชาวบ้านใช้เทคนิคเหล่านี้บ่อยกว่านักศึกษาแพทย์ก่อนป้อนเพียง 10 เปอร์เซ็นต์ของบันทึกย่อของตนเอง

ข้อเสียอีกประการหนึ่งของการคัดลอกคือการไม่ให้แพทย์ใช้ทักษะการคิดอย่างมีวิจารณญาณในการวิเคราะห์สรุปและสื่อสารสถานะผู้ป่วยในบันทึกความคืบหน้า

ด้วยการคัดลอกวางบันทึกความคืบหน้าสามารถปวารณาด้วยข้อมูลที่ล้าสมัยและปิดบังข้อมูลขณะที่บดบังรายละเอียดที่สำคัญที่สุดเกี่ยวกับสถานะของผู้ป่วย

คำแนะนำการปฏิบัติที่ดีที่สุดในการลดความเสี่ยง

สมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพแห่งอเมริกาแนะนำว่า ควรใช้การใช้ฟังก์ชันคัดลอก / วางใน EHRs เฉพาะในกรณีที่มีการควบคุมด้านเทคนิคและการบริหารที่เข้มงวดซึ่งรวมถึงนโยบายและขั้นตอนขององค์กรข้อกำหนดสำหรับการมีส่วนร่วมในการฝึกอบรมและการศึกษาของผู้ใช้และการตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง . ”

ในขณะที่การคัดลอกวางอาจเพิ่มประสิทธิภาพในบางกรณีผลประโยชน์ต้องได้รับการชั่งน้ำหนักเทียบกับศักยภาพในการสร้างเอกสารที่มีความล้าสมัยไม่ถูกต้องและไม่จำเป็นใน EHR

เพื่อเพิ่มความปลอดภัยของผู้ป่วยและคุณภาพของธนบัตรกลยุทธ์ที่แตกต่างกันได้รับการเสนอ ตัวอย่างเช่นตามนโยบายโรงพยาบาลและสถาบันในปัจจุบันเนื้อหาที่คัดลอกและนำเข้าควรมีการระบุตัวตนได้ชัดเจนและผู้เขียนต้นฉบับเวลาและวันที่เข้าร่วมสังเกต นอกจากนี้ผู้เขียนขั้นสุดท้ายยังต้องทราบด้วยว่าตนเป็นผู้รับผิดชอบเนื้อหาทั้งหมดของเอกสารที่เซ็นชื่อ นี้ควรส่งเสริมให้แพทย์เพื่อปรับปรุงอย่างพิถีพิถันและทบทวนบันทึกย่อของพวกเขา สถาบันสุขภาพขนาดใหญ่หลายแห่งในขณะนี้ยังห้ามหรือ จำกัด การคัดลอกโน้ตจากนักเรียน

โดยทั่วไปวิธีการที่รอบคอบและวัดผลได้รับการสนับสนุนซึ่งจำเป็นต้องรวมถึงการศึกษาเจ้าหน้าที่และการตรวจสอบอย่างรอบคอบของบันทึก

> แหล่งที่มา:

> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S และอื่น ๆ คำแนะนำในการปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการใช้สำเนาต่อกับเอกสารการพยาบาลในสถานพยาบาล Jt Com J Qual ผู้ป่วย Saf 2017; 43: 375-385

สมาคมการจัดการข้อมูลสุขภาพแห่งอเมริกา การใช้ Copy และ Paste Functionality ใน Electronic Health Records อย่างเหมาะสม 2014

> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. ความชุกของข้อมูลที่คัดลอกโดยการเข้าร่วมประชุมและผู้อยู่อาศัยในบันทึกความคืบหน้าในการดูแลที่สำคัญ Crit Care Med 2013; 41 (2): 382-8 doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c

วัง M, คันนายาร์, Najafi N. การระบุแหล่งที่มาของข้อความในบันทึกความคืบหน้าของบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ JAMA Internal Medicine . 2017; 177 (8): 1212-1213

> Weis J, Levy P. หัวข้อในการจัดการปฏิบัติ: สำเนา, วางและบันทึกย่อในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ หน้าอก 2014; 145: 632-638