บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) ช่วยให้ผู้ให้บริการด้านสุขภาพสามารถจัดการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านทางเอกสารการจัดเก็บการใช้และการแชร์บันทึกผู้ป่วย ก่อนการเพิ่มขึ้นของบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แพทย์ใช้รูปแบบ SOAP เป็นเอกสารที่ถูกต้อง
1 -
บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์บันทึกทางการแพทย์เป็นเอกสารที่เป็นระบบเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการดูแล โดยปกติจะประกอบด้วย ข้อมูลด้านสุขภาพที่ได้รับความคุ้มครอง ของผู้ป่วย (PHI) ซึ่งรวมถึงข้อมูลการระบุประวัติสุขภาพการค้นคว้าทางการแพทย์และข้อมูลการเรียกเก็บเงิน บันทึกทางการแพทย์ทั่วไปประกอบด้วย:
- ข้อมูลประชากรของผู้ป่วย
- ข้อมูลทางการเงิน
- แบบฟอร์มยินยอมและอนุมัติ
- ประวัติการรักษา
- บันทึกความคืบหน้า
- คำสั่งของแพทย์และใบสั่งยา
- ให้คำปรึกษา
- Lab reports
- รายงานรังสีวิทยา
- บันทึกการพยาบาล
- รายการยา
- ประกาศเกี่ยวกับหลักปฏิบัติเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของ HIPAA
ส่วนของเวชระเบียนที่ใช้รูปแบบ SOAP คือส่วนบันทึกความคืบหน้า SOAP ย่อมาจาก Subjective, Objective, Assessment, Plan รูปแบบ SOAP สามารถใช้กับการบันทึกสุขภาพแบบอิเล็กทรอนิกส์เช่นเดียวกับที่ใช้กับเวชระเบียนดั้งเดิม
2 -
S คืออัตนัยS คืออัตนัย
บันทึกย่อเกี่ยวกับอัตนัยเกี่ยวข้องกับความคิดและความรู้สึกของผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการที่เขาหรือเธอเห็นสถานะของแผนสุขภาพหรือการรักษาของตนเอง ข้อมูลนี้ควรมีการจัดทำเป็นเอกสารขึ้นอยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วยต่อคำถามเกี่ยวกับแผนการรักษาหรือความเจ็บป่วยในปัจจุบัน
ข้อมูลอัตนัยประกอบด้วย:
- ประวัติทางการแพทย์ในอดีต
- ประวัติความเจ็บป่วยในปัจจุบัน
- ทบทวนอาการ
- ประวัติศาสตร์สังคม
- ประวัติครอบครัว
3 -
O คือเพื่อวัตถุประสงค์O คือเพื่อวัตถุประสงค์
ส่วนประกอบของการตรวจร่างกายและผลลัพธ์ของห้องปฏิบัติการรังสีเอกซ์และการทดสอบอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นระหว่างการเยี่ยมผู้ป่วย
ข้อมูลวัตถุประสงค์รวมถึง:
- อุณหภูมิความดันโลหิตชีพจรและการหายใจ
- ลักษณะทั่วไป
- อวัยวะภายในแขนงและเงื่อนไขทางระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
- สภาวะประสาทและจิตเวช
- ข้อมูลอื่น ๆ ตามความเชี่ยวชาญ
4 -
A สำหรับการประเมินผลA สำหรับการประเมินผล
บันทึกการประเมินรวมข้อมูลเชิงอัตนัยและวัตถุประสงค์เข้าด้วยกันซึ่งส่งผลให้สถานะสุขภาพการใช้ชีวิตหรือการวินิจฉัยของผู้ป่วย การประเมินนี้รวมถึงภาพรวมของความคืบหน้าของผู้ป่วยตั้งแต่การเข้ารับการตรวจครั้งล่าสุดจากมุมมองของแพทย์
ข้อมูลการประเมินรวมถึง:
- อาการหลักและการวินิจฉัย
- ความคืบหน้าของผู้ป่วย
- การวินิจฉัยที่แตกต่างกัน
- คำอธิบายพื้นฐานของผู้ป่วยและสภาพที่นำเสนอ
5 -
P สำหรับแผนP สำหรับแผน
หมายเหตุเกี่ยวกับแผนงานเกี่ยวข้องกับกระบวนการดำเนินการอันเป็นผลมาจากบันทึกการประเมิน บันทึกการวางแผนรวมถึงสิ่งที่แพทย์วางแผนที่จะทำหรือสั่งให้ผู้ป่วยทำเพื่อรักษาผู้ป่วยหรือแก้ปัญหาความกังวล ซึ่งรวมถึงเอกสารคำสั่งของแพทย์เพื่อให้บริการต่างๆแก่ผู้ป่วย
ข้อมูลแผนงานรวมถึง:
- Lab testing
- บริการรังสีวิทยา
- ขั้นตอนการ
- ข้อมูลการอ้างอิง
- ใบสั่งยาหรือยา OTC
- การศึกษาผู้ป่วย
- การทดสอบอื่น ๆ
6 -
ใช้ SOAP เพื่อป้องกันข้อผิดพลาดทางการแพทย์มีสาเหตุหลายประการที่เกิดข้อผิดพลาดทางการแพทย์ขึ้นในสำนักงานทางการแพทย์ การปฏิบัติส่วนใหญ่มีระบบหรือควรมีระบบป้องกันข้อผิดพลาดเกิดขึ้น แต่ การสื่อสารที่ ไม่ดีคือเหตุผลอันดับ 1 ที่ทำให้เกิดข้อผิดพลาดทางการแพทย์เมื่อระบบอยู่ในสถานที่ เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์พยาบาลและแพทย์จำเป็นต้องเข้าใจถึงความสำคัญของเอกสารซึ่งเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการสื่อสารเหตุการณ์ผู้ป่วย
เอกสารไม่เพียง แต่รวมถึงอาการการวินิจฉัยการดูแลรักษาและการใช้ยาเท่านั้น แต่ยังมีปัญหาและความเสี่ยงต่อสุขภาพและความปลอดภัยข้อมูลทั้งหมดจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันความผิดพลาดทางการแพทย์ อย่าลืมจัดทำเอกสารข้อผิดพลาดก่อนและแม้กระทั่งความกังวลของผู้ป่วยเช่นกัน ไม่สามารถหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดทั้งหมดได้ แต่เมื่อข้อมูลถูกจัดทำเป็นเอกสารอย่างถูกต้องผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพสามารถระบุและแก้ไขข้อผิดพลาดก่อนที่จะเกิดเหตุร้ายทางการแพทย์ขึ้น
ประวัติผู้ป่วยที่ไม่สมบูรณ์หรือไม่ถูกต้องและความผิดพลาดในการติดต่อสื่อสารอาจส่งผลร้ายแรงต่อสำนักงานทางการแพทย์และผู้ป่วย ข้อมูลที่สำคัญอย่างหนึ่งที่ไม่ได้สื่อสารอาจส่งผลร้ายแรงได้ ถึงแม้ว่าอุบัติเหตุบางอย่างจะหลีกเลี่ยงไม่ได้ การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ อาจส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วยและความสำเร็จโดยรวมของสำนักงานการแพทย์