ความหมายที่แตกต่างกันสองข้อของแผนมาตรฐาน
ในปีที่ผ่านมานับตั้งแต่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (Accordable Care Act หรือ ACA) ได้มีการใช้คำว่า "benchmark plan" ได้อย่างกว้างขวาง แต่ก็ใช้ในการอธิบายสองด้านที่แตกต่างกันมากของกฎระเบียบของกฎหมายซึ่งอาจสร้างความสับสนให้กับผู้บริโภค โดยทั่วไปบริบทจะช่วยให้คุณกำหนดว่าคำจำกัดความใดที่กำลังอ้างอิงอยู่ตราบเท่าที่คุณเข้าใจแผนมาตรฐานทั้งสองประเภท
แผนมาตรฐานหมายถึง:
- แผนเงินที่สองที่มีราคาต่ำสุดในการ แลกเปลี่ยน ในแต่ละพื้นที่ในตลาดการประกันภัยส่วนบุคคลหรือ
- แผนแต่ละรัฐใช้ในการกำหนด ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น ภายในรัฐนั้นสำหรับแผนรายบุคคลและรายย่อย
นี่เป็นแนวคิดที่แตกต่างกันมากสองแนวคิด แต่ทั้งสองมีชื่อเดียวกันซึ่งอาจนำไปสู่ความสับสน ลองมาดูวิธีการทำงานของแผนเปรียบเทียบแต่ละประเภท
แผนเงินซิลเวอร์ต้นทุนต่ำสุดที่สองใน Exchange
สำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับ เงินอุดหนุนพิเศษของ ACA (เครดิตภาษีพิเศษ) จำนวนเงินที่สนับสนุนจะขึ้นอยู่กับการเก็บเบี้ยประกันภัยหลังหักเงินของแผนเงินที่สองที่มีต้นทุนต่ำสุดใน อัตราร้อยละที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของรายได้ของผู้ลงทะเบียน แผนต้นทุนต่ำสุดที่สองเรียกว่าแผนการเปรียบเทียบ
แผนการเปรียบเทียบจะแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่และจากปีหนึ่งไปจนถึงปีถัดไปเนื่องจากสถานะเป็นเกณฑ์มาตรฐานจะพิจารณาจากราคาเทียบกับแผนการเงินอื่น ๆ ที่มีอยู่ในพื้นที่นั้น
ดังนั้นภายในรัฐอาจมีแผนการเปรียบเทียบหลายแบบหากรัฐมีตลาดประกันภัยที่มีประสิทธิภาพซึ่งแตกต่างกันไปในแต่ละท้องถิ่นหรืออาจมีแผนเดียวที่ถือจุดมาตรฐานทั่วทั้งรัฐหากรัฐมีสถานะเดียว บริษัท ประกันภัยหรือ บริษัท ประกันหลายแห่งที่มีการกำหนดราคาที่สม่ำเสมอทั่วทั้งรัฐ
ในระหว่างการลงทะเบียนเปิดสำหรับการครอบคลุมตลาดส่วนบุคคล (1 พฤศจิกายน - 15 ธันวาคม) ผู้บริโภคสามารถดูต้นทุนของแผนการเปรียบเทียบสำหรับปีถัดไปได้ นอกจากนี้ยังจะเห็นจำนวนเงินที่ผู้ลงทะเบียนจะได้รับเงินอุดหนุนจากเบี้ยประกันภัยโดยอิงจากแผนการจัดทำดัชนีมาตรฐานที่ผู้สมัครจะต้องเสียค่าใช้จ่ายในการวางแผนซื้อจริงและรายได้ (และเปอร์เซ็นต์ที่เกี่ยวข้อง ของรายได้ของพวกเขาที่พวกเขาต้องการคาดว่าจะจ่ายสำหรับการวางแผนมาตรฐานคณิตศาสตร์สำหรับที่อธิบายไว้ที่นี่)
แผนประกันความเสี่ยงสามารถเสนอโดย บริษัท ประกันภัยที่แตกต่างกันได้ตั้งแต่หนึ่งปีถึงปีถัดไปเนื่องจาก บริษัท ประกันเปลี่ยนราคาในแต่ละปี ราคาจะถูกกำหนดไว้สำหรับปีดังนั้นแผนการเปรียบเทียบในพื้นที่ที่กำหนดจะไม่เปลี่ยนแปลงไปจนกว่าจะถึงปีถัดไปเว้นแต่ผู้ประกันจะออกจากตลาดในช่วงกลางปี (ซึ่งเป็นเรื่องที่หาได้ยาก แต่เกิดขึ้น - บางส่วนของ ACA ของ CO-OPs ถูกบังคับให้ปิดตัวลงกลางปีในปี 2015 และ 2016) แต่ในปีถัดไปการจัดอันดับของผู้ประกันตนในระดับราคาอาจสับเปลี่ยนไปได้เนื่องจาก บริษัท ประกันบางแห่งมีอัตราของพวกเขาเพิ่มสูงขึ้นกว่าที่อื่น ๆ และบางรายก็ลดอัตราดอกเบี้ยลงจากปีหนึ่งไปอีก
แต่ว่าประเด็นสำคัญที่ต้องเข้าใจก็คือเงินอุดหนุนเบี้ยประกันภัยของคุณขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่คุณจะเสียค่าใช้จ่ายในการซื้อแผนการเปรียบเทียบ
คุณสามารถใช้เงินอุดหนุนดังกล่าวเพื่อซื้อแผนระดับโลหะในการแลกเปลี่ยน คุณไม่จำเป็นต้องซื้อแผนเปรียบเทียบ แต่เงินสนับสนุนพิเศษของคุณจะเป็นจำนวนเท่ากันโดยไม่คำนึงถึงแผนการที่คุณเลือก (เงินเบี้ยประกันภัยหลังหักเงินสมทบจะแตกต่างกันไปมากขึ้นอยู่กับแผนการที่คุณเลือก)
มาตรฐานแห่งรัฐเพื่อประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น
แผนมาตรฐานประเภทอื่น ๆ คือแผนอ้างอิงในแต่ละรัฐเพื่อพิจารณาผลประโยชน์ที่ครอบคลุมโดยแผนการกลุ่มย่อยและรายย่อยในรัฐ แผนใหม่ทั้งหมดของกลุ่มบุคคลและกลุ่มย่อยจะต้องครอบคลุม ถึงประโยชน์ที่จำเป็นต่อสุขภาพของ ACA สิบประการ (มีความสามารถในการคุ้มครองทันตกรรม / วิสัยทัศน์สำหรับเด็ก ๆ ได้ แต่ข้อดี 9 ประการที่จำเป็นต่อสุขภาพจะต้องนำมารวมกันในแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยที่สอดคล้องกับ ACA)
และแม้ว่าแผนการกลุ่มใหญ่ ๆ จะไม่ครอบคลุมถึงประโยชน์ที่จำเป็นต่อสุขภาพ แต่ก็ไม่สามารถกำหนดสิทธิประโยชน์สูงสุดต่อสุขภาพได้ทุกปีหรือตลอดอายุการใช้งานที่จำเป็นต่อสุขภาพที่จำเป็น
ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะชี้แจงสิ่งที่นับเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ ACA กำหนดให้มีจังหวะกว้างโดยเจตนาทำให้เค้าร่างข้อดีสิบประการที่จำเป็นต่อสุขภาพไปยังจุดย่อยที่จะพอดีกับครึ่งหน้า กฎหมายยังตั้งข้อสังเกตว่ากระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) จะมอบหมายให้มั่นใจว่าความคุ้มครองจะเป็น "เท่ากับขอบเขตของผลประโยชน์ที่ได้รับตามแผนนายจ้างทั่วไป
จากที่นั่นรัฐบาลกลางได้ปล่อยให้ HHS จัดทำรายละเอียด ในทางกลับกัน HHS ได้มอบหมายให้แต่ละรัฐกำหนดแผนมาตรฐานที่จะใช้เป็นแผนอ้างอิงสำหรับแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยรายใหม่ในรัฐนั้น ในปีพ. ศ. 2555 HHS ได้เผยแพร่รายการคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับแผนการเปรียบเทียบ เพื่อช่วยให้รัฐสอดคล้องกับกระบวนการนี้และ คำแนะนำเพิ่มเติมได้เผยแพร่ในปี 2015 รัฐได้รับอนุญาตให้เลือกแผนการเปรียบเทียบจากหนึ่งในสี่ตัวเลือกต่อไปนี้ ("ใหญ่ที่สุด" จะขึ้นอยู่กับการลงทะเบียน):
- หนึ่งในสามแผนกลุ่มขนาดใหญ่ที่สุดในรัฐ
- หนึ่งในสามของรัฐที่ใหญ่ที่สุดแผนสวัสดิการสุขภาพของพนักงาน (ความคุ้มครองให้กับพนักงานของรัฐ)
- หนึ่งในสามของพนักงานสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดของรัฐบาลกลางแผนผลประโยชน์ (ตัวเลือก FEHBP ให้กับพนักงานของรัฐบาลกลาง)
- โครงการ HMO ที่ไม่ใช่ Medicaid ที่ใหญ่ที่สุดที่นำเสนอในตลาดการค้าของรัฐ
ความคิดก็คือว่าตัวเลือกใด ๆ เหล่านี้จะให้ความคุ้มครองที่มั่นคงครอบคลุมและไม่น่าจะเป็นไปได้ที่จะให้ความคุ้มครอง "เปลือยกระดูก" เนื่องจากพวกเขาถูกเสนอขายให้กับคนงานของรัฐบาลหรือถูกเลือกโดยธุรกิจที่มีนัยสำคัญเพื่อประกันพนักงานของตน
ในช่วงปี 2014 ถึงปีพ. ศ. 2569 แผนมาตรฐานฉบับนี้เป็นแผนที่เสนอขึ้นในปีพ. ศ. 2555 (เนื่องจากเมื่อรัฐกําหนดแผนการเปรียบเทียบ) บางคนต้องได้รับการเสริมเพื่อให้มั่นใจว่าครอบคลุม EHB ทั้งหมดเนื่องจากแผนยังไม่จำเป็นต้องเป็นไปตามมาตรฐาน ACA ในปี 2012 สำหรับปีพ. ศ. 2560 และหลังจากนั้นแผนมาตรฐานฉบับนี้เป็นแผนที่เสนอในปี 2014 เกือบทุกรัฐได้เลือกใช้แผนการกลุ่มย่อยเป็นเกณฑ์มาตรฐานของตน รายละเอียดแผนเฉพาะสำหรับการวางแผนโครงการมาตรฐานของแต่ละรัฐมีอยู่ที่นี่
แผนการตลาดส่วนบุคคลและแผนธุรกิจขนาดเล็กที่นำเสนอในรัฐต้องครอบคลุมถึงความคุ้มครองที่ "เท่าเทียมกัน" กับผลประโยชน์ที่เสนอโดยแผนมาตรฐานที่รัฐเลือกไว้ มีความต่อเนื่องจากรัฐหนึ่งไปอีกรัฐหนึ่งเนื่องจาก ACA กำหนดพารามิเตอร์ทั่วไปสำหรับ EHBs แต่ความแตกต่างในแผนมาตรฐานของรัฐคือเหตุผลที่คุณจะเห็นการให้บริการบางอย่างเช่นการรักษาภาวะมีบุตรยากที่แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐขึ้นอยู่กับเอกสารที่ใช้ในรัฐหรือความแตกต่างจากแผนมาตรฐานของรัฐหนึ่งไปสู่อีกรัฐหนึ่ง
ในเดือนตุลาคมปีพ. ศ. 2517 HHS ได้ประกาศข้อเสนอผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินสำหรับปีพ. ศ. 2562 ซึ่งรวมถึงการเปลี่ยนแปลงที่เสนอเกี่ยวกับแผนการเปรียบเทียบมาตรฐาน EHB หากมีการสรุปตามที่เสนอไว้รัฐจะมีความยืดหยุ่นเพิ่มเติมบางอย่างเริ่มต้นในปีพ. ศ. 2562 ซึ่งรวมถึงตัวเลือกในการนำแผนการเปรียบเทียบของรัฐอื่นมาใช้เป็นของตนเองหรือเพื่อรวมกลุ่มเป้าหมายต่างๆของรัฐต่างๆในแผนการสร้างมาตรฐานไฮบริดของตนเอง นอกจากนี้รัฐจะสามารถเลือกหรือออกแบบแผนเปรียบเทียบใหม่ได้ทุกปีแทนที่จะต้องใช้แผนการเปรียบเทียบที่ได้รับการสรุปสำหรับปีพ. ศ. 2560
คำจาก
เมื่อคุณได้ยินคนพูดถึงแผนการเปรียบเทียบที่เกี่ยวข้องกับ ACA บริบทจะช่วยให้คุณสามารถกำหนดรูปแบบแผนการเปรียบเทียบมาตรฐานได้
พวกเขากำลังพูดถึงแผนเงินสีเงินที่สองที่มีต้นทุนต่ำสุดที่นำเสนอในแต่ละตลาดในการแลกเปลี่ยนหรือเกี่ยวกับแผนการที่รัฐหนึ่งได้เลือกไว้เพื่อใช้เป็นข้อได้เปรียบพื้นฐานที่ทุกกลุ่มเป้าหมายและกลุ่มเล็ก ๆ ที่สอดคล้องกับ ACA รัฐจะขึ้นอยู่? เมื่อคุณแน่ใจแล้วว่ารายละเอียดข้างต้นจะช่วยให้คุณเข้าใจการอภิปราย
> แหล่งที่มา:
> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลด้านประกันภัย มาตรฐานด้านสุขภาพที่จำเป็น: การประกันคุณภาพครอบคลุมราคาไม่แพง
> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ศูนย์ข้อมูลผู้บริโภคและการกำกับดูแลด้านประกันภัย ข้อมูลเกี่ยวกับแผนอ้างอิงมาตรฐานสุขภาพที่จำเป็น (EHB)
> ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ: รายการที่ใหญ่ที่สุดสามผลิตภัณฑ์กลุ่มย่อยโดยรัฐ 8 เมษายน 2015
> House.gov ข้อความ ของการคุ้มครองผู้ป่วยและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง
> สรรพากรบริการ ขั้นตอนรายได้ 2017-36
มูลนิธิครอบครัว Kaiser Essential Health Benefit (EHB) Benchmark Plans, 2017