หมายความว่าอย่างไรถ้าการดูแลถูก "ยกเว้นจากหัก"?

แผนประกันสุขภาพของคุณครอบคลุมการดูแลที่หลากหลายขึ้นอยู่กับการออกแบบแผน

"การดูแลสุขภาพ" ไม่รวมอยู่ในการหักลดหย่อนหรือ "ไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อน" หมายความว่าอย่างไร? เป็นคำถามที่ผู้อ่านบางคนได้ตอบสนองต่อการวิเคราะห์แผนสวัสดิการด้านสุขภาพของเครือจักรภพเมื่อเร็ว ๆ นี้ในรัฐที่ใช้ Healthcare.gov

เป็นเรื่องง่ายที่จะดูว่าเรื่องนี้อาจทำให้เกิดความสับสนได้เนื่องจาก "ยกเว้น" เป็นคำที่ใช้เพื่ออธิบายถึงบริการที่ไม่ได้รับการคุ้มครองโดยแผนสุขภาพ (เช่นการรักษาภาวะมีบุตรยากในรัฐที่ไม่ต้องใช้) .

"ไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อน" = คุณจ่ายเงินน้อยลง

แต่เมื่อบริการไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อนหมายความว่าคุณได้รับความคุ้มครองที่ ดีขึ้น สำหรับบริการดังกล่าว ทางเลือกคือการให้บริการต้องอยู่ภายใต้การหักเงินซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนยกเว้นกรณีที่คุณได้รับหักค่าใช้จ่ายสำหรับปีแล้ว

ชี้แจง "ราคาเต็ม" หมายถึงหลังจากมีการลดราคาที่เจรจาต่อรองเครือข่าย ดังนั้นหากค่ารักษาพยาบาลปกติของผู้เชี่ยวชาญเป็น 250 เหรียญ แต่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณได้เจรจาอัตรา 150 ดอลลาร์ "เต็มราคา" หมายความว่าคุณต้องจ่ายเงิน 150 ดอลลาร์

เพื่อให้เข้าใจถึงสิ่งเหล่านี้สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจ คำศัพท์ที่ใช้ในการอธิบายแผนประกันสุขภาพ Copay ไม่ใช่สิ่งเดียวกับ coinsurance การหักลดหย่อนไม่เหมือนกับการจ่ายเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด (ซึ่งอาจสูงถึง 6,850 เหรียญสำหรับบุคคลเดี่ยวในปี 2016 และ สูงถึง 7,150 เหรียญในปีพ. ศ. 2560 ) พรีเมี่ยมจะไม่ถูกนับรวมอยู่ในค่าใช้จ่ายที่ออกจากกระเป๋าของคุณ (แม้ว่าคุณควรจะรวมพวกเขาเมื่อคุณกำลังทำคณิตศาสตร์เพื่อเปรียบเทียบแผนการ)

นอกจากนี้คุณควรทำความเข้าใจกับประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งครอบคลุมแผนสุขภาพของกลุ่มบุคคลและกลุ่มเล็ก ๆ ด้วยวันที่มีผลในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้น หากคุณได้รับความคุ้มครองภายใต้กลุ่มเล็ก ๆ หรือแผนรายบุคคลที่ไม่ใช่ grandfathered หรือ grandmothered การรักษาที่อยู่ภายใต้ร่มของประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นอย่างใดอย่างหนึ่งถูกปกคลุมด้วยแผนของคุณ

แต่ "ครอบคลุม" ก็หมายความว่าประโยชน์แผนประกันสุขภาพของคุณใช้ ผลประโยชน์เหล่านี้ทำงานอย่างไรขึ้นอยู่กับการออกแบบของแผนของคุณ:

• คุณอาจจะไม่ต้องจ่ายอะไรเลย (นี่เป็นกรณีสำหรับการดูแลป้องกัน)
• หรือคุณอาจต้องจ่ายเงินชดใช้ค่าเสียหาย (เป็นค่าใช้จ่ายที่แบนตามที่กำหนดไว้ในแผนของคุณ - อาจจะเป็น $ 25 หรือ $ 50 หรือ $ 100 ขึ้นอยู่กับการรักษาที่เป็นปัญหา)
• หรือคุณอาจต้องจ่ายราคาเต็มจำนวนสำหรับการรักษา (ถ้าคุณยังไม่ได้หักภาษี ณ ที่จ่าย)
• หรือคุณอาจต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย (coinsurance)

ตัวเลือกทั้งหมดเหล่านี้นับเป็น "ครอบคลุม" แผนสุขภาพบางอย่างมีความคิดสร้างสรรค์เกี่ยวกับวิธีที่พวกเขาออกแบบความคุ้มครองของตนเอง (เช่นแผนที่ไม่มีการหักเงินได้ แต่เป็นเงินประกัน copay ที่ 5,000 บาทสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาล) แต่โดยไม่คำนึงถึงว่าแผนของคุณได้รับการออกแบบจำนวนเงินทั้งหมดที่ คุณ จ่ายสำหรับบริการที่ครอบคลุมตลอดทั้งปีจะนับเป็นจำนวนสูงสุดของคุณออกจากกระเป๋าของคุณ อาจเป็นชุดค่าใช้จ่ายใด ๆ ที่สามารถนำไปหักลดหย่อนและค่าประกันได้ แต่เมื่อคุณได้รับค่าคอมมิชชั่นสูงสุดแล้วรายจ่ายสุขภาพของคุณจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายที่ครอบคลุมตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปี (โปรดทราบว่าถ้าคุณ เปลี่ยนไปเป็นแผนงานที่แตกต่างกันในช่วงกลางปีซึ่งค่าใช้จ่ายที่มากที่สุดออกไปจากกระเป๋าของคุณเริ่มต้นด้วยแผนดังกล่าว)

Copays = ค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่าในเวลาที่ทำการให้บริการ

หากแผนประกันสุขภาพของคุณมีบริการหลากหลายซึ่งครอบคลุม แต่ไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อนหมายความว่าคุณจะเสียค่าบำรุงรักษาน้อยกว่าที่คุณจ่ายหากบริการนี้อยู่ภายใต้การหักลดหย่อน

หากคุณต้องชำระค่าบริการเต็มจำนวนคุณจะต้องจ่ายราคาเต็มสำหรับบริการโดยสมมติว่าคุณไม่ได้รับการหักเงินจากคุณแล้ว (หากคุณได้รับการหักเงินจากคุณแล้ว) คุณจะต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย - coinsurance - หรือ ไม่มีอะไรที่ทั้งหมดถ้าคุณยังได้พบกับกระเป๋าที่หมดแล้ว)

แต่ถ้าบริการไม่อยู่ภายใต้การหักเงินโดยปกติแล้วคุณจะต้องรับผิดชอบต่อค่าชดใช้ค่าใช้จ่ายที่กำหนดไว้ล่วงหน้าแทนที่จะเป็นราคาเต็ม โปรดทราบว่าบริการบางอย่างเช่นการป้องกันเชิงป้องกันและในบางแผนยาเสพติดทั่วไปจะไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อนหรือการจ่ายเงินชดเชยซึ่งหมายความว่าคุณไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ สำหรับการดูแลนั้น (แผนการทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายายต้อง ครอบคลุมการดูแลป้องกันโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ในการดูแลซึ่งจะครอบคลุมค่าเบี้ยประกันภัยที่จ่ายเพื่อซื้อแผน)

ตัวอย่างมีมูลค่า 1,000 คำ

สมมติว่าแผนประกันสุขภาพของคุณมีรายได้รวม 35 เหรียญสหรัฐเพื่อดูแพทย์ดูแลหลัก แต่จะนับการเข้ารับการตรวจจากผู้เชี่ยวชาญเพื่อนำไปหักลดหย่อน คุณได้รับเงินค่าปรับ 3,000 เหรียญและมีจำนวนเงินสูงสุด 4,000 เหรียญออกจากกระเป๋า และอัตราการเจรจาเครือข่ายของผู้เชี่ยวชาญกับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณคือ 165 เหรียญ

สมมติว่าคุณมีการเยี่ยมชมพีซีพีสามครั้งในระหว่างปีและมีการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญสองครั้ง ค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับการเข้าชม PCP คือ 105 บาทและค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับการเข้าชมผู้เชี่ยวชาญจะมีมูลค่า 330 เหรียญสหรัฐนับตั้งแต่ที่คุณจ่ายเงินเต็มจำนวน

เมื่อมาถึงจุดนี้คุณได้ชำระเงินจำนวน 330 เหรียญสำหรับการหักเงินของคุณและคุณได้จ่ายเงินจำนวน 435 เหรียญให้กับยอดเงินที่จ่ายออกจากกระเป๋าแล้ว (330 เหรียญบวก 105 เหรียญ)

สมมติว่าคุณเกิดอุบัติเหตุก่อนสิ้นปีแล้วไปที่โรงพยาบาลเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ ค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วยจะมีผลบังคับใช้กับการหักเงินและแผนของคุณจะจ่าย 80% หลังจากที่คุณได้จ่ายเงินหักลดหย่อนแล้วจนกว่าคุณจะได้รับเงินสูงสุดจากกระเป๋าแล้ว

สำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลคุณจะต้องจ่ายเงินจำนวน 2,670 เหรียญสหรัฐ ($ 3,000 ลบ 330 เหรียญที่คุณเคยชำระค่าเข้าชมผู้เชี่ยวชาญ) จากนั้นคุณจะต้องจ่ายเงิน 20% ของค่าใช้จ่ายที่เหลือจนกว่าจำนวนเงินทั้งหมดที่คุณจ่ายสำหรับปีจะมีถึง 4,000 เหรียญ เนื่องจากคุณต้องจ่ายค่าคอมมิชชั่น PCP ทั้งสามครั้งเป็นจำนวนเงินรวม 105 เหรียญคุณจะต้องจ่ายเงินเพียง 895 เหรียญสำหรับการเรียกเก็บค่าคอมมิชชั่นสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลเพื่อรับเงินสูงสุดจากกระเป๋าเสื้อ

นี่เป็นวิธีที่คณิตศาสตร์จะมีลักษณะเมื่อมีการกล่าวและทำ:

• $ 330 + $ 2,670 = หัก $ 3,000
• $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = อีก 1,000 ดอลลาร์สำหรับค่าใช้จ่ายสำหรับปี
• 3,000 เหรียญ + 1,000 เหรียญ (หักด้วยค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่ออกจากกระเป๋า) = 4,000 เหรียญ
• $ 4,000 เป็นเงินสูงสุดออกจากกระเป๋าของคุณซึ่งหมายความว่าบริการใด ๆ ที่ครอบคลุมตลอดช่วงที่เหลือของปีจะได้รับการคุ้มครองโดยแผนประกันสุขภาพของคุณโดยสมมติว่าคุณอยู่กับแผนเดียวกันตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปี

หากแผนประกันสุขภาพของคุณได้รับการตรวจจาก PCP ไปที่การหักเงินคุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนสำหรับผู้ที่อยู่ด้วย (สมมติว่า $ 115 ต่อราย) ในกรณีดังกล่าวคุณจะต้องเสียค่าปรับจำนวน 675 เหรียญสำหรับการหักเงินก่อนเข้าพักในโรงพยาบาล ($ 345 สำหรับการเข้ารับการตรวจจาก PCP และ $ 330 สำหรับการเข้ารับการตรวจจากผู้เชี่ยวชาญ) คุณยังคงต้องเสียค่าใช้จ่ายในกระเป๋า 4,000 ดอลลาร์เหมือนกัน หลังจากที่ อยู่ในโรงพยาบาล

แต่ถ้าอุบัติเหตุไม่ได้เกิดขึ้นและคุณไม่ได้อยู่ในโรงพยาบาลค่าใช้จ่ายทั้งหมดของคุณสำหรับปีจะสูงขึ้นในแผนด้วยการเข้ารับการรักษาด้วย PCP ที่ต้องเสียภาษี ($ 675 แทน $ 435) หากคุณพบปะกับค่าใช้จ่ายประจำปีที่ออกจากกระเป๋ามากสุดในหนึ่งปีจะไม่มีผลต่อวิธีนี้หรืออีกนัยหนึ่ง แต่ถ้าคุณไม่ได้พบปะกับค่าใช้จ่ายที่จ่ายออกจากกระเป๋ามากที่สุดคุณจะจ่ายน้อยลงเมื่อคุณวางแผนที่จะมีบริการที่ไม่อยู่ภายใต้การหักเงิน

สรุป

อย่าตกใจเมื่อพบว่าบริการไม่อยู่ภายใต้การหักเงิน ตราบเท่าที่แผนบริการของคุณครอบคลุม แต่นั่นหมายความว่าคุณจะจ่ายเงินน้อยกว่าสำหรับบริการเหล่านั้นมากกว่าที่จะทำได้หากพวกเขาอยู่ภายใต้การหักเงิน

หากคุณมีโรคประจำตัวเรื้อรังและร้ายแรงที่ต้องได้รับการดูแลทางการแพทย์อย่างกว้างขวางมีโอกาสดีที่คุณจะได้รับเงินสูงสุดสำหรับปีโดยไม่คำนึงถึงการออกแบบตามแผนและคุณอาจพบแผนดังกล่าว ที่มีการวางกระเป๋าที่ต่ำกว่าจะเป็นประโยชน์ต่อคุณแม้ว่าจะมีพรีเมี่ยมที่สูงขึ้นก็ตาม

แต่ถ้าคุณมีสุขภาพดีและไม่ได้จบลงด้วยการประชุมแผนการจ่ายเงินสูงสุดของคุณหรือแม้กระทั่งการหักลดหย่อน - การมีสิทธิประโยชน์ที่ไม่อยู่ภายใต้การหักลดหย่อนหมายความว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มชำระเงินส่วนหนึ่ง ของการดูแลของคุณเร็วกว่าที่พวกเขาต้องการหากบริการทั้งหมดต้องถูกหักลดหย่อน (เพราะนั่นหมายความว่าคุณต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนจนกว่าจะได้รับการหักลดหย่อน - ซึ่งอาจจะไม่เกิดขึ้นในปีที่กำหนด)

ที่กล่าวว่าบริการเพิ่มเติมที่ได้รับการยกเว้นจากการหักเงินค่าสินไหมทดแทนที่สูงขึ้นมักจะเป็น