เหตุการณ์ร้ายแรงที่ต้องรายงานไม่เคยมีเหตุการณ์และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
ใช้ครั้งแรกในปีพ. ศ. 2544 คำว่า " เหตุการณ์ไม่เคย" ถูกใช้โดย National Quality Forum (NQF) เพื่ออธิบายความผิดพลาดที่ไม่ควรเกิดขึ้นในโรงพยาบาล การละเมิดดังกล่าวเรียกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการพิจารณาให้ชั่วร้ายที่พวกเขาไม่ควรเกิดขึ้น รายการดังกล่าวได้รับการปรับปรุงและขยายในปี 2549
ในปี 2554 รายการข้อผิดพลาดทางการแพทย์ได้รับการปรับปรุงและขยายไปอีก 29 เหตุการณ์ที่อยู่ใน 7 หมวด
ในช่วงเวลานั้นชื่อที่ไม่เคยมีการจัดกิจกรรมก็เปลี่ยนไปเป็นเหตุการณ์ที่ต้องรายงานอย่างร้ายแรง (SRE) นอกจากนี้รายชื่อสถานที่และสิ่งอำนวยความสะดวกได้รับการขยายเพื่อครอบคลุมศูนย์การผ่าตัดผู้ป่วยนอกหรือสำนักงานศูนย์บริการพยาบาลที่มีทักษะและสถานที่ปฏิบัติงานนอกโรงพยาบาล
ทำไมรายการ SRE จึงมีความสำคัญ
NQF เป็นพันธมิตรของภาครัฐและเอกชนด้านการดูแลสุขภาพที่มุ่งเน้นด้านการรักษาคุณภาพด้านการรักษาพยาบาลและการคุ้มครองผู้ป่วยด้วยการจัดหายานพาหนะในการวัดผลและการรายงานข้อมูลสาธารณะ
ทำไมรายการดังกล่าวจึงสำคัญ? เป็นคำที่ใช้ในการควบคุมคุณภาพจากผู้ที่ให้การดูแลสุขภาพแก่ชาวอเมริกัน ตัวอย่างเช่น Medicare, Medicaid และ บริษัท ประกันเอกชนบางรายจะไม่คืนเงินค่าแพทย์หรือสิ่งอำนวยความสะดวกเมื่อผู้ป่วยรายหนึ่งของพวกเขาตกเป็นเหยื่อของ SRE คณะกรรมาธิการร่วมซึ่งเป็นหน่วยรับรองระบบที่ใช้โดยโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาส่วนใหญ่จะต้องมีการรายงาน SRE ที่รายงานเมื่อทำการตรวจสอบสถานที่เพื่อรับการรับรองที่ได้รับการปรับปรุงใหม่
ตามข้อมูลของ NQF ในปีพ. ศ. 2554 ประมาณครึ่งหนึ่งของทุกรัฐใช้รายการ SRE เพื่อประเมินคุณภาพของสถานบริการด้านการดูแลสุขภาพด้วย
ประโยชน์สำหรับผู้ป่วย
- เรารู้ว่าข้อผิดพลาดทางการแพทย์และกิจกรรมที่เราต้องพยายามที่จะป้องกันตัวเอง รายการของ SREs คือรายการของผลลัพธ์ที่ยอมรับไม่ได้ซึ่งจะช่วยให้เราสามารถกำหนดมาตรการป้องกันที่เราต้องใช้และข้อสรุปที่อาจทำให้เกิดคดีความ
- เมื่อ ผู้จ่ายเงินปฏิเสธที่จะจ่ายค่าบริการให้กับผู้ที่ทำผิดพลาดเหล่านี้ ทำให้ความกดดันของผู้ให้บริการในการหลีกเลี่ยงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่สามารถนำไปสู่สภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย
ประเด็น
- เช่นเดียวกับในอดีตรายการปัจจุบันของเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้นหรือเหตุการณ์ที่ต้องรายงานอย่างร้ายแรงไม่ได้กล่าวถึงข้อผิดพลาดทางการแพทย์บางอย่างที่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเช่น:
- การติดเชื้อที่ได้รับการดูแลสุขภาพ
- การวินิจฉัยที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดหรือขาดการวินิจฉัย
- ขาดการติดตาม - การให้ออกจากโรงพยาบาลหรือรายงาน ผลการทดสอบที่ ไม่ได้รายงานซึ่งส่งผลให้เกิดอันตราย
- หากผู้ให้บริการรู้ว่าเขาหรือเธอจะไม่ได้รับการชำระเงินคืนเนื่องจากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นหรือมีการรายงานอย่างร้ายแรงเกิดขึ้นพวกเขาอาจพยายามปกปิดเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยรายงานว่าได้รับเหตุการณ์เหล่านี้เท่านั้นที่จะเรียนรู้ในภายหลังว่าบันทึกของพวกเขาได้รับการแก้ไขกิจกรรมที่เกิดขึ้นจริงได้ถูกลบออกจากบันทึกและการไล่เบี้ยเฉพาะของพวกเขาคือการจัดการกับแผนกบริหารความเสี่ยงของสิ่งอำนวยความสะดวก เมื่อถึงเวลานั้นพวกเขาไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากต้องติดต่อทนายความเพื่อขอความช่วยเหลือ
หมวดหมู่
ต่อไปนี้เป็นหมวดหมู่ที่เหตุการณ์การรายงานที่ร้ายแรงของ NQF ตก:
- ขั้นตอนการผ่าตัดหรือการบุกรุก
- เหตุการณ์ผลิตภัณฑ์หรืออุปกรณ์
- เหตุการณ์การป้องกันผู้ป่วย
- เหตุการณ์การจัดการดูแล
- เหตุการณ์สิ่งแวดล้อม
- เหตุการณ์เกี่ยวกับรังสีวินิจฉัย
- เหตุการณ์ความผิดทางอาญาที่อาจเกิดขึ้น