ต่อสู้กับการปฏิเสธการเรียกร้องค่าประกันสุขภาพ

บางครั้งคุณชนะและแผนประกันสุขภาพของคุณต้องจ่ายทั้งหมดหรือบางส่วนของการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของคุณ

คุณอาจวิ่งขึ้นต่อต้าน การปฏิเสธการประกันสุขภาพ เมื่อคุณใช้บริการทางการแพทย์ โชคดีที่มีเส้นทางสำหรับการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ซึ่งรวมถึงการได้รับความช่วยเหลือจากรัฐบาลในหลายรัฐ

มักเป็นการต่อสู้กับการปฏิเสธของคุณ บางครั้ง บริษัท ประกันของคุณจะยอมจำนนและจ่ายค่าสินไหมทดแทนเพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายในการจัดการอุทธรณ์

บางครั้งการประท้วงของคุณจะค้นพบและทำาการย้อนกลับข้อผิดพลาดที่ บริษัท ประกันภัยทำขึ้น และบ่อยครั้งที่การรวมกันของทั้งสองจะมีผลอย่างน้อยการชำระเงินบางส่วน

การป้องกัน

วิธีที่ดีที่สุดในการหลีกเลี่ยงปัญหาการอ้างสิทธิ์คือหลีกเลี่ยงข้อพิพาทในตอนแรก

การดำเนินการนี้จะใช้เวลาเพียงเล็กน้อยในส่วนของคุณ: คุณต้องอ่านนโยบายของคุณและเข้าใจสิ่งที่ครอบคลุมและไม่ครอบคลุมถึงก่อนที่คุณจะได้รับการรักษา ให้ความสำคัญกับขั้นตอนและวิธีการรักษาที่ต้องได้รับการอนุมัติจาก บริษัท ประกันภัยก่อน หากคุณไม่ได้รับการอนุมัติก่อนการดูแลของคุณอาจไม่ครอบคลุม

แจ้งแพทย์ของคุณเกี่ยวกับสิ่งที่ครอบคลุมภายใต้นโยบายของคุณและพยายามทำให้แน่ใจว่าเธอรู้เมื่อต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แพทย์ของคุณเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยจำนวนมากและ บริษัท ประกันสุขภาพดังนั้นคุณจึงไม่สามารถคาดหวังว่าเธอจะคุ้นเคยกับแผนสุขภาพของคุณเนื่องจากเธอเป็นผู้ที่มีประวัติทางการแพทย์ของคุณ

ถ้าคุณลงทะเบียนใน PPO หรือ HMO ให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจนโยบายแผนประกันสุขภาพของคุณเกี่ยวกับการใช้ผู้ให้บริการเครือข่าย

หากคุณอยู่ใน HMO คุณจะไม่ได้รับการคุ้มครองสำหรับบริการด้านสุขภาพใด ๆ ที่อยู่นอกเครือข่าย HMO เว้นแต่คุณจะต้องการขั้นตอนบางประเภทที่ไม่มีอยู่ในเครือข่าย คุณจะต้องได้รับการอนุมัติจาก HMO ก่อน สำหรับบริการดังกล่าว เช่นเดียวกันกับ PPO ของคุณคุณน่าจะสามารถออกไปนอกเครือข่ายได้ แต่คุณจะมี ค่าใช้จ่ายที่เกิด ขึ้น จากกระเป๋า อย่างมาก

หากมีสิ่งใดในนโยบายที่คุณไม่เข้าใจให้โทรติดต่อสายบริการลูกค้าของแผนบริการสุขภาพของคุณและขอคำอธิบาย

เมื่อคุณยื่นคำร้องหรือคุณได้ขออนุมัติการรักษาแล้วให้เก็บบิลทั้งหมดของผู้ให้บริการประวัติ คำอธิบายคำ บอกกล่าวเกี่ยวกับ สวัสดิการ จาก บริษัท ประกันภัยและจดหมายอื่น ๆ ทั้งหมดไว้ในโฟลเดอร์หรือกระดาษที่ถูกตัดเข้าด้วยกัน เพื่อให้คุณสามารถตรวจสอบได้อย่างรวดเร็วหากจำเป็นต้องเกิดขึ้น

หากข้อเรียกร้องของคุณถูกปฏิเสธ

เริ่มต้นด้วยการตรวจสอบไฟล์เอกสารของคุณ จากนั้นโทรสายบริการลูกค้าของแผนบริการสุขภาพของคุณ บ่อยครั้งการปฏิเสธที่ไม่ถูกต้องสามารถล้างออกได้ในระดับนี้ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้จดบันทึกการสนทนาทางโทรศัพท์ทั้งหมดรวมถึงวันที่และเวลาในการโทรชื่อของคนที่คุณพูดคุยและสิ่งที่ได้รับการกล่าวถึง

การอุทธรณ์อย่างเป็นทางการ

หากพูดกับตัวแทนฝ่ายบริการลูกค้าไม่ได้ผลคุณอาจต้องเพิ่มการอุทธรณ์เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นทางการ

นโยบายการประกันของคุณจะระบุว่าแผนงานด้านสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องยื่นขอ คุณสามารถคาดหวังที่จะให้ข้อมูลที่ดีในการเขียนรวมถึงสำเนาตั๋วเงินชื่อผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์และคำตัดสินของแพทย์ของคุณเกี่ยวกับสาเหตุที่การรักษาของคุณเป็นหรือจำเป็น

แผนสุขภาพหลายแห่งมีขั้นตอนหลายขั้นตอนในกระบวนการอุทธรณ์ หากการอุทธรณ์ครั้งแรกของคุณถูกปฏิเสธคุณน่าจะได้รับการอุทธรณ์เพิ่มเติม กระบวนการอุทธรณ์ทั้งหมดควรได้รับการระบุไว้ในหนังสือเล่มเล็กที่คุณได้รับจากแผนประกันสุขภาพของคุณ

รีวิวอิสระ

ในหลายรัฐคุณสามารถสอบถามสำนักงานกรรมาธิการประกันภัยของรัฐเพื่อทำการตรวจสอบข้อพิพาทของคุณได้ ขั้นตอนนี้มักถูกนำมาหลังจากที่คุณเริ่มกระบวนการอุทธรณ์ภายในของแผนสุขภาพของคุณแล้ว

หากต้องการทราบข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจทานที่เป็นอิสระให้ตรวจดูแผนประกันสุขภาพของแผนประกันสุขภาพของคุณ (บางครั้งเรียกว่า "หลักฐานการคุ้มครอง") ซึ่งในบางรัฐต้องแจ้งให้สมาชิกแผนสุขภาพทราบเกี่ยวกับตัวเลือกการอุทธรณ์ที่อยู่นอกแผนสุขภาพ

อีกแหล่งข้อมูลที่สำคัญคือกรมการประกันภัยหรือหน่วยงานของรัฐ

อนุญาโตตุลาการ

แผนสุขภาพบางแห่งเสนอการตัดสินโดยอนุญาโตตุลาการซึ่งบุคคลที่สามที่เป็นอิสระทบทวนข้อพิพาทและแนะนำผล การตัดสินของอนุญาโตตุลาการมีผลผูกพันกับรัฐและแผนสุขภาพหรือไม่

หากมีการเสนออนุญาโตตุลาการตามแผนสุขภาพที่นายจ้างกำหนดกฎหมายของรัฐบาลกลางระบุว่าคุณไม่สามารถถูกเรียกเก็บเงินสำหรับการใช้งานได้

จัดและถาวร

ยิ่งคุณมีข้อมูลมากเท่าใดคุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะชนะการปฏิเสธการอุทธรณ์ของคุณ สร้างเส้นทางกระดาษโดยการเก็บข้อมูลต่อไปนี้:

• นโยบายการประกันสุขภาพของคุณ
• สำเนาจดหมายปฏิเสธจากแผนประกันสุขภาพของคุณ
• สำเนาการติดต่อใด ๆ ระหว่างคุณกับแผนประกันสุขภาพของคุณหรือระหว่างผู้ให้บริการดูแลสุขภาพของคุณ (เช่นแพทย์โรงพยาบาลหรือห้องทดลอง) และแผนประกันสุขภาพของคุณ
• บันทึกย่อของบทสนทนากับแผนประกันสุขภาพของคุณ
• สำเนาการติดต่อกับกรมการประกันภัยของรัฐ

หากคุณได้รับการประกันสุขภาพของคุณผ่านนายจ้างคุณควรปรึกษาเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกับผู้จัดการผลประโยชน์ของ บริษัท ซึ่งอาจใช้ประโยชน์จากแผนประกันสุขภาพของคุณบ้าง

ข้อมูลมากกว่านี้

มูลนิธิ Kaiser Family Foundation จัดเค้าร่างกระบวนการทบทวนภายนอกสำหรับแต่ละรัฐ

นอกจากนี้คุณยังสามารถขอข้อมูลเพิ่มเติมได้จากแผนกประกันสุขภาพของรัฐ

David Fisher เป็นนักเขียนอิสระที่ทำงานใน Bend, Ore นอกจากการเขียนและแก้ไขแล้วเขายังเคยทำงานเป็นที่ปรึกษาทางการเงินและได้รับใบอนุญาตในหลายรัฐ