การทดสอบทางพันธุกรรมและอนาคตของการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก

ห้าวิธีการรักษาที่ยืดอายุการใช้งาน - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo และ Jevtana - มีให้บริการในการรักษา มะเร็งต่อมลูกหมาก ในช่วงห้าปีที่ผ่านมา โชคดีที่การรักษาด้วยการสแตนด์บายเก่า ๆ เช่นการฉายรังสี Lupron และ Taxotere จะยังคงมีผลเช่นกัน โดยทั่วไปมะเร็งต่อมลูกหมากดำเนินไปอย่างช้าๆซึ่งหมายความว่าอัตราการเสียชีวิตสามารถเลื่อนออกไปได้เป็นเวลานาน

แม้จะมีความหวังเหล่านี้ 28,000 คนต้องทนทุกข์ทรมานต่อมะเร็งต่อมลูกหมากในแต่ละปี ในกรณีส่วนใหญ่การเสียชีวิตเกิดขึ้นเนื่องจากมะเร็งในที่สุดกลายเป็นทนต่อการรักษามาตรฐานทั้งหมดที่กล่าวข้างต้น หากเกิดกรณีนี้ขั้นตอนต่อไปคือการพิจารณาการรักษานอกป้ายเช่นยาที่ได้รับการอนุมัติโดย FDA สำหรับโรคมะเร็งประเภทอื่นเช่นมะเร็งไตหรือโรคมะเร็งปอดเป็นต้น ปัญหาคือการเลือกระหว่างตัวเลือกมากมาย ถ้าคุณกำลังจะยิงในที่มืดซึ่งปืนที่คุณควรเลือก?

ตัวแทนปิดฉลาก: เรื่องราวของผู้ป่วย

การแสวงหาตัวแทนที่ไม่เกี่ยวข้องกับป้ายกำกับที่มีประสิทธิภาพสามารถมีการจ่ายเงินจำนวนมากหากคุณโชคดี จากมุมมองของ FDA ยาที่ได้รับการอนุมัติอาจถูกนำมาใช้เพื่อการใช้งานที่ไม่ได้รับการอนุมัติเมื่อผู้ให้บริการด้านสุขภาพรู้สึกว่าเหมาะสมกับผู้ป่วยของตนไม่ว่าจะเป็นเพราะไม่มียาที่ได้รับการอนุมัติในการรักษาสภาพที่กำหนดหรือเนื่องจากผู้ป่วยได้รับการอนุมัติทั้งหมด การรักษาโดยไม่เห็นผล

ให้ฉันเล่าเรื่องราวของบิล เขาได้รับการวินิจฉัยเป็นครั้งแรกในปลายปี 2010 ด้วยค่า PSA เท่ากับ 4.2 และ คะแนน Gleason เท่ากับ 3 + 4 และได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเพื่อขจัดมะเร็งต่อมลูกหมาก สัญญาณแรกของปัญหาต่อไปคือรายงานพยาธิวิทยาของเขาแสดงให้เห็นว่ามีมะเร็งนอกขอบของต่อมลูกหมาก คะแนน Gleason ของเขาก็ปรับไปเป็น 4 + 5 = 9 และ PSA ของเขาไม่เคยลดลงถึงศูนย์หลังจากที่ต่อมลูกหมากถูกลบออก

ในเดือนมีนาคม 2011 เขาได้รับรังสีที่นำไปยังพื้นที่ของร่างกายที่ต่อมลูกหมากเป็น แต่ PSA ยังคงอยู่ในระดับต่ำในช่วงเวลาสั้น ๆ จากนั้นเขาก็เริ่ม Lupron แต่เนื้องอกของเขากลายเป็นอาการอักเสบภายในหนึ่งปี ในอีก 3 ปีข้างหน้าเขาได้รับการรักษาด้วยยาที่ระบุไว้ข้างต้น Provenge, Zytiga, Xtandi และ Taxotere ในช่วงฤดูร้อนปี 2014 มะเร็งของเขาแพร่ระบาดไปทั่วไขกระดูกของเขา การรักษาด้วย Xofigo เริ่มต้นในเดือนกุมภาพันธ์ปี 2014 แต่น่าเสียดายที่เขาได้พัฒนาความล้มเหลวของไขกระดูกซึ่งเป็นพัฒนาการที่พบบ่อยในผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่ไม่สามารถควบคุมได้ การผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงของเขาทำให้เขาเสียชีวิตได้เพียงอย่างเดียวกับการถ่ายเลือดเป็นรายเดือน เมื่อ Xofigo หยุดลงในเดือนสิงหาคมปี 2014 PSA ได้เพิ่มขึ้นมามากกว่า 120 รายโอกาสของ Bill สำหรับการใช้ชีวิตอีก 6 เดือนมีค่าน้อยกว่าหนึ่งในสิบ

จนถึงจุดนี้หมอคนอื่นก็จัดการคดีของเขา ก่อนที่เขาจะเปลี่ยนการดูแลทางการแพทย์ของเขาไปที่ออฟฟิศของเขาก่อนหน้านี้แพทย์ของเขาได้เริ่มใช้ยา Bill กับยาที่เรียกว่า Mekinist Mekinist เป็นยาที่ได้รับการอนุมัติโดยองค์การอาหารและยา (FDA) สำหรับเนื้องอกเมแทบอลิซึม เนื่องจากการใช้สำหรับการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก (การใช้ฉลากไม่ได้ใช้ฉลาก) บิลจึงซื้อยาตัวนี้ด้วยค่าใช้จ่าย 10,000 เหรียญต่อเดือน

อย่างไรก็ตามการลงทุนของเขาได้คุ้มค่า จนถึงธันวาคม 2014 PSA ลดลงเป็น 18.96 ไขกระดูกของเขาเริ่มทำงานอีกครั้งและเขาไม่จำเป็นต้องมีการถ่ายเลือดอีกต่อไป

สุขภาพของบิลดีขึ้นมากจนทำให้เขากลับมาทำงานเต็มเวลาและเดินทางบ่อยๆกับครอบครัวไปยุโรปและสถานที่ต่างๆในสหรัฐฯในอีกสองปีข้างหน้า Mekinist ได้รับการยอมรับอย่างดีโดยไม่มีผลข้างเคียงใด ๆ ที่โดดเด่น มะเร็งต่อมลูกหมากในที่สุดก็กลายเป็นโรค Mekinist และเริ่มมีความคืบหน้า ความพยายามที่เข้มข้นยิ่งขึ้นของเราในการค้นหาสัญลักษณ์เวทมนตร์นอกป้ายชื่ออื่นไม่ประสบความสำเร็จและเขาก็ยอมจำนนต่อโรคในช่วงต้นปี 2016

Mekinist ของ Bill เป็นตัวเลือกที่น่าอัศจรรย์ใจ หลังจากที่ได้รับการตอบรับเป็นอย่างดีแล้วเขายังสามารถโน้มน้าวให้ บริษัท ประกันของเขาได้รับค่าใช้จ่าย ความสำเร็จของการให้อภัยมะเร็งในช่วงปลายของโรคเป็นสิ่งที่น่าทึ่งอย่างแท้จริงซึ่งเป็นข้อพิสูจน์ถึงผลิตภัณฑ์ที่กำลังได้รับการพัฒนาในอุตสาหกรรมยา เนื่องจากมีการพัฒนาตัวแทนใหม่ ๆ จำนวนมากการคาดการณ์ความโชคดีเช่นกรณีของ Bill จะต้องมีการปรับปรุงใหม่

การทดสอบทางพันธุกรรม: การเลือกแบบสมาร์ท

ปัญหาตอนนี้คือมีจำนวนมากของตัวแทนใหม่ได้รับการอนุมัติในทุกประเภทที่แตกต่างกันของโรคมะเร็ง คุณรู้ได้อย่างไรว่าตัวแทนเลือกอย่างไร? เราได้ลองให้ Mekinist แก่ผู้ป่วยรายอื่น ๆ เพียงเล็กน้อย แต่ไม่มีผลประโยชน์ต่อต้านมะเร็งที่มองเห็นได้ ไม่น่าแปลกใจเมื่อพิจารณาว่ามะเร็งต่อมลูกหมากไม่ใช่โรคเดียว เราได้สังเกตเห็นรูปแบบที่หลากหลายในการตอบสนองต่อผู้ป่วยที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามมีความคืบหน้าด้านเทคโนโลยีอย่างรวดเร็วซึ่งอาจช่วยให้เราจัดเรียงผู้ป่วยสำหรับการรักษาที่เฉพาะเจาะจงได้ การปรากฎตัวของการทดสอบทางพันธุกรรมของเซลล์เนื้องอกอาจทำให้สิ้นยุคของการสุ่มตัวอย่างได้

ความคิดคือการเลือกการรักษาด้วยการระบุลักษณะทางพันธุกรรมของเซลล์มะเร็งโดยการจัดลำดับยีน การเติบโตของเซลล์ที่ไม่สามารถควบคุมได้ "มะเร็ง" เป็นผลมาจากการยีนที่ไม่ทำงาน ยีนที่กลายพันธุ์เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของเซลล์จะถูกล็อกในตำแหน่ง "เปิด" การกลายพันธุ์เหล่านี้สามารถระบุได้ด้วยลำดับยีน กว่า 50 ยีนได้รับการระบุว่ามีความผิดปกติในมะเร็งต่อมลูกหมาก การวิเคราะห์ทางพันธุกรรมของเนื้อเยื่อเนื้องอกแสดงให้เห็นว่าในเซลล์มะเร็งเฉลี่ยประมาณสี่ยีนพบว่ามีการกลายพันธุ์ อย่างไรก็ตามจำนวนยีนที่ไม่ดีที่ตรวจพบสามารถมีตั้งแต่เพียงหนึ่งถึงมากกว่า 10

เป็นที่น่าตื่นเต้นตามคำสัญญาของประเภทของการเลือกเสียง "สมาร์ท" นี้ยังคงมีจำนวนของความท้าทายที่จะเอาชนะ ลำดับยีนสามารถระบุยีนที่ผิดปกติได้อย่างสม่ำเสมอโดยใช้ชื่อ แต่ไม่ได้เป็นฟังก์ชันที่แท้จริงของยีน เมื่อเรารู้ถึงฟังก์ชันนี้เรามักไม่มียาเฉพาะเพื่อต่อต้านปัญหาที่ยีนสร้างขึ้น แม้ว่าจะมียาที่ใช้งานอยู่ในการรักษายีนที่ชำรุดผิดปกติบางชนิดในมะเร็งชนิดอื่น แต่ก็ไม่มีการรับประกันว่าการใช้ยานี้จะมีผลต่อมะเร็งต่อมลูกหมาก ยกตัวอย่างเช่น Mekinist คิดว่ามีประสิทธิผลในการยับยั้งการกระทำผิดของยีนที่เรียกว่า GNAS ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอก อย่างไรก็ตามถึงตอนนี้ยังไม่มีข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่า Mekinist จะมีผลต่อผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากด้วย GNAS

วิธีการทดสอบทางพันธุกรรม

เราได้พยายามหาเซลล์มะเร็งในการทดสอบทางพันธุกรรมในบิลโดยใช้การตรวจชิ้นเนื้อกระดูกแบบสแกนโดยตรง แต่น่าเสียดายที่การตรวจชิ้นเนื้อไม่ประสบผลสำเร็จเนื่องจากไม่มีเซลล์มะเร็งที่สามารถทำงานได้ ประสบการณ์ของเราในการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อหาเซลล์มะเร็งจากกระดูกสำหรับการทดสอบทางพันธุกรรมในผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากได้ประสบความสำเร็จเพียงแค่ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เราพยายามที่จะทำ Biopsy จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้การตรวจชิ้นเนื้อกระดูกเป็นวิธีเดียวในการเข้าถึงสารพันธุกรรมในเซลล์มะเร็ง อย่างไรก็ตามการตรวจชิ้นเนื้อเป็นเรื่องยุ่งยากและไม่สะดวกที่จะใช้เข็มเจาะขนาดใหญ่ โชคดีที่เทคโนโลยียังคงก้าวหน้าอย่างต่อเนื่อง ความก้าวหน้าล่าสุดคือการค้นพบว่าเนื้องอกดีเอ็นเอที่ปล่อยออกมาจากเลือดจากเซลล์มะเร็งที่ตายแล้วสามารถตรวจพบและทดสอบด้วยการตรวจเลือดได้

การทดสอบ DNA ในเลือดทำได้ง่ายกว่าการทำ biopsy กระดูก นอกจากปัจจัยความสะดวกแล้วดีเอ็นเอในเลือดยัง ประกอบด้วย DNA ที่ปลดปล่อยออกมาจากเนื้องอกทั้งหมดทั่วร่างกาย สารพันธุกรรมที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อของเนื้องอกเดียวมักไม่บอกเล่าเรื่องราวทั้งหมดเนื่องจากมะเร็งมีความไม่เสถียรทางพันธุกรรมมากจนทำให้เว็บไซต์มะเร็งที่แตกต่างจากผู้ป่วยรายเดิมอาจมีความแตกต่างทางพันธุกรรม

การตรวจเลือดเพื่อตรวจหาดีเอ็นเอของเนื้องอกขณะนี้ใช้ได้ในเชิงพาณิชย์ บริษัท ที่ทำการทดสอบเรียกว่า Guardant Health พวกเขาเรียกการตรวจเลือดเพื่อทดสอบยีนมะเร็ง Guardant360 การทดสอบการทดสอบสำหรับ 70 ของการกลายพันธุ์ที่พบมากที่สุดเห็นได้ในมะเร็ง การศึกษาได้ทำเพื่อทดสอบว่ายีนผิดปกติที่ตรวจพบในเลือดตรงกับยีนผิดปกติที่ตรวจพบโดยการตรวจชิ้นเนื้อแบบเดิมในผู้ป่วยรายเดียวกัน การตรวจเลือดพบได้ดีมาก

หลังจากตรวจพบยีนผิดปกติแล้ว

ดังนั้นขอกลับไปที่หัวข้อหลักของเราในการใช้ข้อมูลทางพันธุกรรมที่ได้มาเพื่อเลือกการรักษามะเร็งนอกกรอบสำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่หมดตัวเลือกในการรักษาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA เมื่อมีการตรวจพบยีนผิดปกติจะมีผลที่เป็นไปได้สี่ประการดังนี้

1. ไม่มีการรักษาที่เกี่ยวข้องกับยีนมะเร็งผิดปกติชนิดนี้
2. มีการอนุมัติโดย FDA สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากสำหรับยีนเฉพาะนี้
3. มีการรักษาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ซึ่งใช้ได้กับมะเร็งชนิดอื่น (ปอดไตมะเร็งผิวหนัง ฯลฯ ) ที่อาจมีฤทธิ์ต้านมะเร็งในมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยความผิดปกติของยีนที่เฉพาะเจาะจงนี้
4. มีตัวแทนใหม่ที่ได้รับการประเมินสำหรับความผิดปกติทางพันธุกรรมเฉพาะนี้ใน การทดลองทางคลินิก ทั้งในมะเร็งต่อมลูกหมากหรือมะเร็งชนิดอื่น ผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์แบบนี้อาจมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อผู้ป่วยรายนี้โดยพิจารณาจากรูปแบบการดำเนินการที่เป็นที่รู้จักของตัวแทน

การอ้างอิงด้านบนในแง่การปฏิบัติประการแรกสองผลลัพธ์จะไม่ได้ช่วยผู้ป่วยได้มากนัก โดยเฉพาะในส่วนที่เกี่ยวกับผลลัพธ์ที่สองผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับการตรวจทางพันธุกรรมสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากได้หมดไปแล้วต่อมลูกหมากมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ การอนุมัติโดย FDA ตัวเลือกการรักษาต่อไป ผลลัพธ์ที่สามและสี่คือผลลัพธ์ที่ชี้ไปยังประเภทของการบำบัดที่มิฉะนั้นจะสูญหายไปในเบื้องหลังความหลากหลายของตัวเลือกปิดฉลากเพื่อพิจารณา

โชคร้ายที่โปรไฟล์ยีนของ Bill ไม่สามารถทำได้แม้จะมีความพยายามอย่างดีที่สุด ผลกระทบของ Mekinist เกี่ยวกับอายุขัยและคุณภาพชีวิตของเขาเป็นเรื่องน่าทึ่งอย่างแท้จริง ณ จุดนี้เราไม่ทราบว่าการตอบสนองที่ยอดเยี่ยมของเขาเกิดขึ้นเนื่องจากเขามีความผิดปกติของ GNAS ยีนอื่นหรือการรวมกันของยีนที่เฉพาะเจาะจง อย่างไรก็ตามขณะนี้การเข้าถึงข้อมูลทางพันธุกรรมผ่านทางการตรวจเลือดกับ Guardant360 ทำให้เราสามารถเรียนรู้ว่าการรักษาใดที่น่าจะก่อให้เกิดการตอบสนองต่อมะเร็งขึ้นอยู่กับรายละเอียดทางพันธุกรรมของผู้ป่วยแต่ละราย