ภาพรวมของฟอร์ม UB-04

รูปแบบการเรียกเก็บเงินแบบฟอร์มสำหรับผู้ให้บริการสถาบัน

รูปแบบการเรียกเก็บเงินที่เหมือนกันของ UB-04 คือหมึกสีแดงบนแบบฟอร์มการเรียกร้องสิทธิ์มาตรฐานของกระดาษสีขาวที่ใช้โดยผู้ให้บริการสถาบันเพื่อเรียกเก็บเงิน แม้ว่าจะได้รับการพัฒนาโดยศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS) แต่ก็กลายเป็นรูปแบบมาตรฐานที่ใช้โดยผู้ให้บริการประกันภัยทุกราย

คณะกรรมการจัดเก็บชุดรูปแบบแห่งชาติและสมาคมโรงพยาบาลอเมริกันได้ออกแบบและปรับเปลี่ยนข้อกำหนดสำหรับชุดข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ UB-04 อย่างเป็นทางการ

พวกเขาเผยแพร่คู่มือ UB-04

ใครสามารถเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยใช้ UB-04?

ผู้ให้บริการสถาบันสามารถใช้ UB-04 เพื่อเรียก ร้องค่าสินไหมทดแทนทางการแพทย์ ได้

• ศูนย์สุขภาพจิตชุมชน
• สถานที่ฟื้นฟูผู้ป่วยนอกที่ครอบคลุม
• โรงพยาบาลเข้าถึงที่สำคัญ
• ขั้นตอนสุดท้ายของโรคไตโรคไต
• ศูนย์สุขภาพที่ผ่านการรับรองจากรัฐบาลสหพันธรัฐ
• ห้องปฏิบัติการความเข้ากันได้ร่วมกับ Histocompatibility
• หน่วยงานด้านสุขภาพในบ้าน
• บ้านพักรับรองพระธุดงค์
• โรงพยาบาล
• สถานบริการสุขภาพของอินเดีย
• องค์กรจัดซื้ออวัยวะ
• บริการกายภาพบำบัดแบบผู้ป่วยนอก
• บริการบำบัดอาชีพ
• การบริการทางพยาธิวิทยาทางเสียง
• สถาบันการดูแลสุขภาพทางศาสนา nonmedical
• คลินิกสุขภาพชนบท
• สถาน พยาบาลที่มีฝีมือ

เคล็ดลับในการเตรียม UB-04

ในการกรอกแบบฟอร์มให้ถูกต้องและสมบูรณ์ให้ตรวจสอบรายการเหล่านี้:

• ตรวจสอบกับผู้จ่ายเงินประกันแต่ละรายเพื่อตรวจสอบข้อมูลที่ต้องการ
• ตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลทั้งหมดถูกป้อนอย่างถูกต้องและแม่นยำในฟิลด์ที่ถูกต้อง
• คำแนะนำส่วนใหญ่สำหรับผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยนอกก็เหมือนกัน ดูคู่มือการเรียกเก็บเงินแบบรวมสำหรับรายละเอียดที่เฉพาะเจาะจง

• ป้อนข้อมูลการประกันรวมทั้งชื่อผู้ป่วยตามที่ปรากฏบนบัตรประกัน
• ใช้ รหัสวินิจฉัยที่ถูกต้อง (ICD-9 หรือ ICD -10 ) และรหัสขั้นตอน (CPT / HCPCS) โดยใช้ตัวปรับแต่งเมื่อจำเป็น
• ใช้เฉพาะที่อยู่จริงสำหรับฟิลด์สถานที่ของสถานบริการ
• อย่าลืมใส่ข้อมูล NPI ที่ระบุ

คำแนะนำโดยละเอียดสามารถดูได้ที่ www.cms.gov หรือ www.nubc.org

เขตข้อมูลของ UB-04

มี 81 ฟิลด์หรือเส้นบน UB-04 ที่เรียกว่า locators แบบฟอร์มหรือ "FL" ตัวระบุตำแหน่งแต่ละรูปแบบมีจุดประสงค์ที่ไม่ซ้ำกัน

• ที่อยู่, เมือง, รัฐ, ไปรษณีย์, โทรศัพท์, โทรสารและรหัสประเทศ
• ตัวระบุตำแหน่งของรูปแบบ 2 ผู้จ่ายเงินจะจ่ายให้กับชื่อที่อยู่เมืองรัฐไปรษณีย์และรหัสถ้าแตกต่างจากฟิลด์ 1
• Form locator 3 หมายเลขควบคุมผู้ป่วยและหมายเลขทะเบียนการรักษาพยาบาลสำหรับสถานที่ของคุณ
• ตัวระบุรูปแบบ 4 ชนิดของใบเรียกเก็บเงิน (TOB) รหัสนี้เป็นรหัสสี่หลักที่ขึ้นต้นด้วยศูนย์ตามหลักเกณฑ์ของคณะกรรมการการเรียกเก็บเงินชุดเครื่องแบบแห่งชาติ
• ระบุ หมายเลขประจำ ตัวผู้ เสียภาษี 5 แห่งสำหรับสถานที่ของคุณ
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 6 คำชี้แจงจากวันที่และเวลาที่ผ่านมาสำหรับบริการที่ครอบคลุมในข้อเรียกร้องในรูปแบบ MMDDYY
• ตัวระบุตำแหน่งของรูปแบบ 7 ไม่ใช้งาน
• การค้นหาฟอร์ม 8 ชื่อผู้ป่วยในรูปแบบ MI, First, MI
• ที่อยู่ถนน, เมือง, รัฐ, รหัสไปรษณีย์และรหัสประเทศ
• การตรวจสอบรูปแบบ 10 วันเกิดของผู้ป่วยในรูปแบบ MMDDCCYY
• เพศผู้ป่วย - M, F หรือ U
• วันที่เข้าเรียนในรูปแบบ MMDDCCYY
• Form locator 13 ชั่วโมงการรับเข้าเรียนโดยใช้รหัสสองหลักตั้งแต่ 00 ถึงเที่ยงคืนถึง 23 เวลา 23.00 น
• แบบฟอร์ม 14 ประเภทของการเข้าชม: 1 สำหรับกรณีฉุกเฉิน 2 สำหรับเร่งด่วน 3 สำหรับวิชาเลือก 4 สำหรับทารกแรกเกิด 5 สำหรับการบาดเจ็บ 9 สำหรับข้อมูลไม่พร้อมใช้งาน

• ตัวระบุตำแหน่ง 15 จุดกำเนิด (แหล่งที่มารับสมัคร)
• ตัวจัดรูปแบบ 16 ชั่วโมงการปลดปล่อยในรูปแบบเช่นเดียวกับสาย 13
• การระบุตำแหน่งของฟอร์ม 17 สถานะการปลดปล่อยโดยใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 18-28 รหัสเงื่อนไขใช้รหัสสองหลักจากคู่มือ NUBC ถึง 11 ครั้ง
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 29 สถานะของอุบัติเหตุ (ถ้ามี) รหัสสถานะสองหลัก
• ตัวระบุตำแหน่งของรูปแบบ 30 ไม่ใช้งาน
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 31-34 รหัสและวันที่เกิดขึ้นโดยใช้คู่มือ NUBC สำหรับรหัส
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 35-36 รหัสและวันที่ในรูปแบบ MMDDYY
• ตัวระบุตำแหน่งรูปแบบ 37 ไม่ใช้งาน
• แบบฟอร์มระบุตำแหน่ง 38 ชื่อและที่อยู่ของบุคคลที่มีความรับผิดชอบ

• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 39-41 รหัสค่าและจำนวนเงินสำหรับกรณีพิเศษจากคู่มือของ NUBC
• ตัวระบุตำแหน่ง 42 รหัสรายรับจากคู่มือ NUBC
• การระบุ รหัสรายได้การได้รับการยกเว้นอุปกรณ์การทดลอง (IDE) หรือการคืนเงินยา Medicaid NDC (รหัสยาเสพติดแห่งชาติ)
• แบบฟอร์มการระบุตำแหน่ง 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) อัตราที่พัก, HIPPS (ระบบการชำระเงินประกันสุขภาพที่คาดหวัง) รหัสอัตรา
• แบบฟอร์มระบุตำแหน่ง 45 วันที่ให้บริการ
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 46 หน่วยบริการ
• ตัวระบุแบบฟอร์ม 47 ค่าใช้จ่ายทั้งหมด
• แบบฟอร์มการค้นหา 48 ค่าใช้จ่ายที่ไม่ได้ครอบคลุม
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 49 Page_of_ และวันที่สร้าง
• แบบฟอร์มการระบุ ตัวตนผู้ชำระเงิน (a) หลัก, (ข) มัธยม, และ (c) ระดับอุดมศึกษา
• ผู้ตรวจสอบรูปแบบ 51 แผนประกันสุขภาพ (a) ระดับประถมศึกษา (ข) มัธยมศึกษาและ (c) ระดับอุดมศึกษา
• แบบฟอร์ม 52 การเปิดเผยข้อมูล (ก) หลัก, (ข) มัธยม, และ (ค) ระดับตติยภูมิ
• การกำหนดสิทธิประโยชน์ (ก) หลัก (ข) มัธยมศึกษาและ (ค) ระดับอุดมศึกษา
• แบบฟอร์มการระบุ 54 ก่อนการชำระเงิน (ก) หลัก, (ข) มัธยม, และ (ค) ระดับอุดมศึกษา
• (a) ปฐมภูมิ, (ข) มัธยม, และ (c) ระดับตติยภูมิ
• ตัวระบุฟอร์ม 56 ตัวระบุผู้ให้บริการการเรียกเก็บเงินแห่งชาติ (NPI)
• ID ผู้ให้บริการรายอื่น ID (ก) หลัก, (ข) มัธยม, และ (c) ระดับอุดมศึกษา
• ชื่อผู้เอาประกันภัย 58 ชื่อผู้เอาประกันภัย (ก) หลัก, (ข) รอง, และ (ค) ระดับอุดมศึกษา
• ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วย (a) ระดับประถม, (b) มัธยม, และ (c) ระดับอุดมศึกษา
• รหัสประจำตัวที่ ระบุไว้ ของผู้เอาประกันภัย (a) หลัก, (ข) มัธยมศึกษา, และ (c) ระดับอุดมศึกษา
• แบบฟอร์ม 61 ชื่อกลุ่มประกันภัย (ก) หลัก (ข) มัธยมศึกษาและ (ค) ระดับอุดมศึกษา
• แบบฟอร์ม 62 หมายเลขการประกันภัย (ก) หลัก, (ข) มัธยม, และ (ค) ระดับอุดมศึกษา
• รหัสประจำตัวการรักษา (a) หลัก, (ข) มัธยม, และ (c) ระดับอุดมศึกษา
• เลขที่เอกสาร 64 หมายเลขควบคุมเอกสารหมายถึงเลขที่การควบคุมภายใน (ก) หลัก (ข) มัธยมศึกษาและ (ค) ระดับอุดมศึกษา
• แบบฟอร์ม 65 ชื่อผู้ว่าจ้างของผู้เอาประกันภัย (ก) หลัก, (ข) มัธยม, และ (c) ระดับอุดมศึกษา
• ตัวตรวจสอบรูปแบบ 66 รหัสวินิจฉัย (ICD)
• ตัวตรวจสอบรูปแบบ 67 รหัสการวินิจฉัยสาเหตุการวินิจฉัยอื่น ๆ และตัวบ่งชี้การรับเข้า (POA)
• ตัวระบุตำแหน่งรูปแบบ 68 ไม่ใช้งาน
• การตรวจหารหัสประจำตัว 69
• แบบฟอร์มระบุตำแหน่ง 70 เหตุผลสำหรับผู้เข้าชมรหัสการเข้าชม
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 71 รหัสระบบการชำระเงินที่คาดหวัง (PPS)
• ตัวระบุรูปแบบ 72 สาเหตุภายนอกของรหัสการบาดเจ็บและตัวบ่งชี้ POA
• ตัวระบุตำแหน่งรูปแบบ 73 ไม่ใช้งาน
• รหัสรูปแบบ อื่น ๆ และวันที่
• ตัวระบุตำแหน่งรูปแบบ 75 ไม่ใช้งาน
• ผู้ให้บริการที่เข้าร่วมประชุม NPI, ID, ผู้ทรงคุณวุฒิและชื่อและนามสกุล
• แบบฟอร์ม locator 77 แพทย์ที่ใช้งาน NPI, ID, qualifiers และชื่อและนามสกุล
• ผู้ให้บริการอื่น ๆ NPI, ID, ผู้ทรงคุณวุฒิและชื่อและนามสกุล
• Form locator 79 ผู้ให้บริการอื่น NPI, ID, qualifiers และชื่อและนามสกุล
• ตัวระบุตำแหน่งของฟอร์ม 80 ข้อสังเกต
• รหัสประจำตัวและรหัสที่กำหนด