สูตรการรักษาของคุณจะได้รับผลกระทบหรือไม่?
ในเดือนมีนาคม ค.ศ. 2016 ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) ได้เผยแพร่แนวทางในการกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังที่อยู่นอกเหนือการรักษามะเร็งที่ใช้งานการดูแลแบบประคับประคองและการดูแลรักษาปลายอายุ รายงาน 90+ หน้าที่อาจมากกว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถหรือต้องการแยกแยะ
พาดหัวข่าวก็เพียงพอที่จะต้องกังวลกับผู้ป่วย ปวดเรื้อรัง หลายคนแม้ว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่สรุปข้อสรุปว่ายาที่พวกเขาใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดและ คุณภาพชีวิต จะกลายเป็นเรื่องยากหากไม่เป็นไปไม่ได้
ฉันได้สรุปคำแนะนำด้านล่างและขอความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญด้าน rheumatologist Scott J. Zashin เพื่อช่วยผู้ป่วย โรคข้ออักเสบ เข้าใจว่าแนวทางเหล่านี้อาจส่งผลต่อพวกเขาอย่างไร
แนวทาง CDC สำหรับการกำหนด Opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง
ในระยะสั้น CDC ระบุว่าผู้ป่วยที่มีอาการปวดควรได้รับการรักษาที่ให้ผลประโยชน์สูงสุดเมื่อเทียบกับความเสี่ยง สำหรับผู้ป่วยปวดเรื้อรังในระยะยาว CDC กล่าวว่า "แม้ว่า opioids สามารถลดอาการปวดในระหว่างการใช้ระยะสั้นได้การตรวจสอบหลักฐานทางคลินิกไม่เพียงพอที่จะระบุได้ว่าอาการปวดจะยั่งยืนหรือไม่และการทำงานหรือคุณภาพชีวิตดีขึ้นด้วย opioid ในระยะยาว ในขณะที่ผลประโยชน์สำหรับการบรรเทาอาการปวดการทำงานและคุณภาพชีวิตที่มีการใช้ยา opioid ในระยะยาวสำหรับอาการปวดเรื้อรังก็ไม่แน่นอนความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา opioid ในระยะยาวนั้นมีความชัดเจนและมีนัยสำคัญยิ่งขึ้น " ตอนนี้ให้ขุดลึกขึ้น
CDC ได้จัดกลุ่ม 12 ข้อเสนอแนะออกเป็น 3 ประเด็นเพื่อพิจารณา:
การกำหนดเวลาเริ่มดำเนินการหรือดำเนินการต่อ Opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง
1 - การรักษาด้วยยา nonpharmacologic และการรักษาด้วยยาที่ไม่ใช่ opioid เป็นที่ต้องการสำหรับอาการปวดเรื้อรัง แพทย์ควรพิจารณาการรักษาด้วย opioid เฉพาะในกรณีที่ผลประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับทั้งความเจ็บปวดและการทำงานคาดว่าจะมีค่าเกินความเสี่ยงต่อผู้ป่วย ถ้าใช้ยา opioids ควรรวมกับยาที่ไม่ใช่ยาและยาที่ไม่ใช่ opioid ตามความเหมาะสม
2 - ก่อนที่จะเริ่มรักษา opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังแพทย์ควรกำหนดเป้าหมายการรักษากับผู้ป่วยทุกรายรวมทั้งเป้าหมายที่เป็นจริงสำหรับอาการปวดและการทำงานและควรพิจารณาว่าจะเลิกยา opioid ในกรณีที่ผลประโยชน์ไม่เกินดุลเสี่ยง การรักษาด้วย Opioid ควรจะดำเนินต่อไปต่อเมื่อมีอาการปวดและการทำงานที่มีความหมายมากกว่าที่จะเสี่ยงต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
3 - ก่อนที่จะเริ่มและเป็นระยะ ๆ ในระหว่างการรักษาด้วย opioid แพทย์ควรปรึกษากับผู้ป่วยที่ทราบถึงความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่แท้จริงของการรักษาด้วย opioid เช่นเดียวกับความรับผิดชอบของผู้ป่วยและแพทย์ในการจัดการบำบัด
การเลือกใช้ยา Opioid ระยะเวลาการติดตามผลและการเลิกใช้
4 - เมื่อเริ่มรักษา opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังแพทย์ควรกำหนด opioids ทันทีที่ปล่อยออกมาแทนที่จะเป็น opioids แบบ extended-release / long-acting (ER / LA)
5 - เมื่อเริ่มใช้ opioids แพทย์ควรกำหนดปริมาณยาที่มีประสิทธิภาพต่ำสุด แพทย์ควรใช้ความระมัดระวังในการกําหนดยา opioids ในปริมาณใด ๆ ควรพิจารณาหลักฐานและผลประโยชน์ของแต่ละบุคคลอย่างรอบคอบเมื่อพิจารณาเพิ่มปริมาณ≥50มิลลิกรัมมอร์ฟีนเทียบเท่า (MME) ต่อวันและควรหลีกเลี่ยงการเพิ่มปริมาณ≥90 MME / วันหรือ ให้ความระมัดระวังในการตัดสินใจปรับขนาดยาเป็น≥90 MME / วัน
6 - การใช้ยา opioid ในระยะยาวมักเริ่มต้นด้วยการรักษา อาการปวดเฉียบพลัน เมื่อ opioids ใช้สำหรับอาการปวดเฉียบพลันแพทย์ควรกำหนดปริมาณยา opioids ที่มีประสิทธิภาพต่ำสุดและควรกำหนดปริมาณที่มากเกินความจำเป็นสำหรับระยะเวลาที่คาดว่าจะเกิดอาการปวดอย่างรุนแรงพอที่จะต้องใช้ opioids สามวันหรือน้อยกว่าปกติจะเพียงพอในขณะที่ไม่ค่อยมีความจำเป็นต้องใช้เวลามากกว่า 7 วัน
7 - แพทย์ควรประเมินผลประโยชน์และเป็นอันตราย (ความเสียหายการบาดเจ็บหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์) กับผู้ป่วยภายใน 1 ถึง 4 สัปดาห์หลังจากเริ่มรักษา opioid ด้วยความเจ็บปวดเรื้อรังหรือก่อนที่จะเพิ่มปริมาณ แพทย์ควรประเมินผลประโยชน์และเป็นอันตรายต่อการรักษาต่อเนื่องกับผู้ป่วยทุก 3 เดือนถ้าไม่บ่อย หากผลประโยชน์ไม่เป็นอันตรายต่อการรักษาด้วย opioid อย่างต่อเนื่องแพทย์ควรให้ความสำคัญกับการรักษาอื่น ๆ และทำงานร่วมกับผู้ป่วยในการลดระดับ opioids ให้น้อยลงหรือลดลงและหยุดยา opioids
การประเมินความเสี่ยงและการแก้ไขปัญหาการใช้ Opioid
8 - ก่อนที่จะเริ่มและเป็นระยะ ๆ ในระหว่างการรักษา opioid ต่อไปแพทย์ควรประเมินปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับ opioid ที่เป็นอันตราย ในแผนการรักษาแพทย์ควรรวมถึงกลยุทธ์ในการลดความเสี่ยงรวมทั้งพิจารณาให้ naloxone เมื่อปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการใช้ยาเกินขนาดเช่นประวัติยาเกินขนาดความผิดปกติของการใช้สารเสพติดปริมาณยา opioid สูงกว่า 50 MME ต่อวันหรือ การใช้ benzodiazepine ร่วมกันเป็นปัจจุบัน
9 - แพทย์ควรตรวจสอบประวัติของผู้ป่วยเกี่ยวกับข้อกำหนดในการควบคุมสารเคมีโดยใช้ข้อมูล PDMP เพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วยได้รับยา opioid หรือชุดที่เป็นอันตรายซึ่งทำให้เขามีความเสี่ยงสูงที่จะให้ยาเกินขนาด แพทย์ควรตรวจสอบข้อมูล PDMP เมื่อเริ่มการรักษาด้วย opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังและเป็นระยะ ๆ ในระหว่างการรักษา opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังตั้งแต่ทุกใบสั่งยาไปทุก 3 เดือน
10 - เมื่อกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังแพทย์ควรใช้การทดสอบยาปัสสาวะก่อนที่จะเริ่มใช้ยา opioid และพิจารณาการทดสอบยาปัสสาวะอย่างน้อยปีละครั้งเพื่อประเมินยาที่กำหนดรวมทั้งยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และยาควบคุมที่ผิดกฎหมายอื่น ๆ
11 - แพทย์ควรหลีกเลี่ยงการกําหนดยาแก้ปวดและยา benzodiazepine ควบคู่กันไปเมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้
12 - แพทย์ควรเสนอหรือจัดให้มีการรักษาตามหลักฐาน (โดยปกติจะใช้ยารักษาด้วยยา buprenorphine หรือ methadone ร่วมกับการบำบัดด้วยพฤติกรรม) สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการใช้ยา opioid
สิ่งที่เป็นแนวทางสำหรับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบ
คำถาม: คำแนะนำของ CDC สำหรับการสั่งซื้อยา opioids ดูเหมือนจะมุ่งเน้นไปที่เวลาในการเริ่มใช้ยา opioid ในผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการปวด ไม่แนะนำให้ลองใช้การรักษาที่ไม่ใช่ opioid ก่อนที่จะรับ opioids?
ดร. Zashin: แนวทางแนะนำให้ใช้ยาที่ไม่ใช่ opioid ก่อนที่จะสั่งยา opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง (เช่นภาวะซึมเศร้าและภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ) และการรักษาทางเลือกที่ช่วยให้เกิดอาการปวดรวมทั้ง acetaminophen , NSAID , ยาซึมเศร้า tricylic, SNRI (เช่น [ Cymbalta] duloxetine ) และยากันชัก (เช่น [neurontin] gabapentin) Opioids เหมาะสำหรับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบเมื่อต้องการควบคุมอาการปวดและการรักษาด้วยมาตรฐานสำหรับโรคข้ออักเสบบางชนิดหรือการรักษาด้วยความเจ็บปวดแบบอื่นไม่เป็นประโยชน์หรือมีข้อห้าม
คำถาม: แนวทางเน้นการชั่งน้ำหนักผลประโยชน์และความเสี่ยงสำหรับการรักษาด้วย opioid นี้ชี้ให้เห็นว่าการประเมินผลของแต่ละบุคคลเพื่อประโยชน์กับความเสี่ยงคือสิ่งที่จำเป็น?
Dr. Zashin: การเริ่มต้นและการรักษาผู้ป่วยด้วย opioids อย่างต่อเนื่องจำเป็นต้องได้รับการประเมินเป็นรายบุคคลและประเมินความต้องการยาเสพติดและจำนวนยาแก้ปวดที่กำหนดไว้
การประเมินควรทบทวนประโยชน์ของการรักษา opioid รวมทั้งผลข้างเคียงที่เป็นไปได้จากการรักษาด้วย แนวทางนี้ไม่ได้ จำกัด ปริมาณของ opioids ที่แพทย์สั่ง แต่จะให้คำแนะนำต่อไปนี้ในแง่ของการรักษาอาการปวดเรื้อรังที่จะนำไปใช้กับผู้ป่วยโรคข้ออักเสบที่มีอาการปวดเรื้อรัง สำหรับอาการปวดเรื้อรัง:
- ใช้ยาที่มีประสิทธิภาพต่ำสุด
- ประเมินอย่างรอบคอบว่าผลประโยชน์นั้นมีความสำคัญมากกว่าความเสี่ยงโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าขนาดยาเท่ากับหรือเท่ากับ 50 MME (มอร์ฟีนมก. เทียบเท่า) ต่อวัน (เช่น hydrocodone 50 มก. ต่อวัน)
- หลีกเลี่ยงการเพิ่มขนาดยาเป็น 90 MME / วันหรือสูงกว่า
นอกจากนี้ผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้าใจว่าแพทย์จะต้องพบพวกเขากลับมาที่ออฟฟิศภายในหนึ่งเดือนหรือเร็วกว่านั้นถ้าเริ่มมีอาการ opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังและอย่างน้อยที่สุดทุกๆ 3 เดือนสำหรับผู้ป่วยทุกรายที่รับ opioids
คำถาม: อะไรที่ผู้ป่วยต้องเข้าใจเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ใหม่?
ดร. Zashin: การทดสอบปัสสาวะเพื่อตรวจหาสารควบคุมอื่น ๆ อาจได้รับการสั่งซื้อก่อนการรักษาและในการเข้ารับการตรวจติดตามเนื่องจากยาเสพติดร่วมกับสารควบคุมอื่น ๆ (เช่น benzodiazepines) อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนซึ่งรวมถึง แต่ไม่ จำกัด เฉพาะ หายใจซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
บรรทัดด้านล่าง
CDC กล่าวว่าคำแนะนำนี้ให้คำแนะนำตามพยานหลักฐานที่ดีที่สุดที่ได้รับการตีความและแจ้งโดยผู้เชี่ยวชาญ หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ทางคลินิกที่แจ้งข้อเสนอแนะมีคุณภาพต่ำอย่างไรก็ตาม เพื่อให้ทราบถึงการพัฒนาแนวทางในอนาคตจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อเติมช่องว่างในหลักฐานที่สำคัญ
CDC กล่าวว่า "การตรวจสอบหลักฐานที่เป็นพื้นฐานของแนวทางนี้แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่ายังมีอะไรที่จะต้องเรียนรู้เกี่ยวกับประสิทธิภาพความปลอดภัยและประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจของการบำบัด opioid ในระยะยาวดังที่ได้รับการเน้นโดยคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญในช่วงที่ผ่านมา การประชุมเชิงปฏิบัติการที่สนับสนุนโดยสถาบันสุขภาพแห่งชาติเกี่ยวกับบทบาทของยาแก้ปวด opioid ในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง "หลักฐานไม่เพียงพอสำหรับการตัดสินใจทางคลินิกทุกครั้งที่ผู้ให้บริการต้องทำเกี่ยวกับการใช้ opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง"
ในฐานะที่เป็นหลักฐานใหม่จะพร้อมใช้งาน CDC วางแผนที่จะทบทวนหลักเกณฑ์เพื่อพิจารณาเมื่อมีการปิดช่องโหว่อย่างเพียงพอเพื่อรับประกันการอัปเดตหลักเกณฑ์ จนกว่าการวิจัยนี้จะดำเนินการแนวทางปฏิบัติทางคลินิกจะต้องขึ้นอยู่กับหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่และความคิดเห็นของผู้เชี่ยวชาญ
"การปรับปรุงการสื่อสารระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษา opioid สำหรับอาการปวดเรื้อรังปรับปรุงความปลอดภัยและประสิทธิผลของการรักษาอาการปวดและลดความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการบำบัด opioid ในระยะยาวรวมทั้งความผิดปกติของการใช้ opioid , ยาเกินขนาดและความตาย "ตาม CDC "มุ่งมั่นที่จะประเมินแนวทางในการระบุผลกระทบของคำแนะนำเกี่ยวกับแพทย์ (เช่นแพทย์) และผลลัพธ์ของผู้ป่วยทั้งที่ตั้งใจและไม่ตั้งใจและทบทวนคำแนะนำในการปรับปรุงในอนาคตเมื่อได้รับการรับรอง"
บรรทัดล่างสุด: มีแนวทางในการปรับปรุงการรักษา opioid อย่างปลอดภัยและเพื่อระบุกรณีที่ไม่เหมาะสม ไม่ใช่ความพยายามของคณะกรรมการเพื่อลดการรักษาด้วย opioid ในประชากรที่เหมาะสมของผู้ป่วย
ถ้าคุณใช้ opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังให้ เริ่มการสนทนากับแพทย์ของคุณ เกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงในแต่ละกรณีของคุณ แม้ว่าคุณจะมีการพูดคุยกันมาแล้วในอดีตให้ทำอีกครั้งและทำเป็นระยะ ๆ อาการปวดไม่ได้เป็นเอนทิตี้แบบคงที่ - แย่ลงและสามารถทำงานได้ดีขึ้น การสื่อสารเกี่ยวกับ opioids และเกี่ยวกับอาการปวดเป็นความรับผิดชอบของทั้งแพทย์และผู้ป่วย
แหล่งที่มา:
แนวทาง CDC สำหรับการกำหนด Opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง - สหรัฐอเมริกา, 2016 MMWR คำแนะนำและรายงาน 18 มีนาคม 2016. 65 (1); 1-49
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm