มีวิธีชาญฉลาดในการวินิจฉัยและจัดการมะเร็งต่อมลูกหมาก?

เมื่อฉันได้รับการฝึกฝนให้เป็นผู้ชำนาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะในช่วงปี 1980 การ ทดสอบ PSA ในเลือดที่ เราใช้เพื่อตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมากยังไม่มีอยู่จริงและการหาเนื้องอกต่อมลูกหมากส่วนใหญ่เป็นเรื่องของโอกาส

แพทย์ได้เกิดขึ้นเมื่อมีก้อนที่น่าสงสัยในขณะที่กำลังตรวจสอบต่อมลูกหมากของผู้ป่วยโดยใช้นิ้วชี้ระหว่างการตรวจร่างกายเป็นประจำ (การตรวจ ทางทวารหนักดิจิตอลที่ มีชื่อเสียง) หรือทำการวินิจฉัยหลังจากที่อาการได้รับแจ้งให้คนนัดพบแพทย์เพื่อหาสิ่งที่ผิดพลาด

สถานการณ์ไม่เหมาะสำหรับการจับมะเร็งต่อมลูกหมากในระยะแรกของการรักษาได้สูง

สามสิบปีที่ผ่านมาครึ่งหนึ่งของคดีที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งต่อมลูกหมากซึ่งแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายตามเวลาที่ตรวจพบ การผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมากส่วนใหญ่ที่ฉันทำในฐานะที่เป็นถิ่นที่อาศัยของระบบทางเดินปัสสาวะคือการถอดลูกอัณฑะของผู้ป่วยออกเป็นความพยายามที่จะรักษามะเร็งขั้นสูงโดยการอดอาหารให้ฮอร์โมนเพศชายเป็นสาเหตุให้เนื้องอกใช้เป็นเชื้อเพลิง

PSA Pluses

การถือกำเนิดของการ ทดสอบ PSA ในปี 1990 ช่วยให้เราสามารถทำการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากได้อย่างเดียวเช่นเดียวกับที่เรามองหาระดับคอเลสเตอรอลสูงเป็นตัวบ่งชี้เบื้องต้นของโรคหัวใจ มีคนนับล้านที่ได้รับการทดสอบและผลลัพธ์ที่ได้ช่วยให้เราสามารถระบุเนื้องอกที่เป็นอันตรายซึ่งสามารถรักษาได้อย่างประสบความสำเร็จในฐานะที่เป็นประสบการณ์ของ Ben Stiller ที่แสดงให้เห็น

การทดสอบ PSA แบบ "เกณฑ์มาตรฐาน" ที่อายุ 50 ปีสามารถบ่งบอกถึงความเสี่ยงในชีวิตของมนุษย์ต่อการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากและช่วยให้เขาและแพทย์ตัดสินใจว่าควรทำซ้ำกี่ครั้ง

ถ้า การอ่าน น้อยกว่า 0.7 nanograms / milliliter (ประชากรโดยเฉลี่ยสำหรับเด็กอายุ 50 ปี) ความเสี่ยงต่อชีวิตของโรคมะเร็งต่อมลูกหมากน้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นต์และการตรวจคัดกรอง PSA ในอนาคตอาจจำเป็นต้องใช้ทุกๆ 5 ปีเท่านั้น หากระดับต่ำกว่า 2 nanograms / milliliter เมื่ออายุ 60 ปีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่คุกคามชีวิตหรือการตายของมันเพียงประมาณ 2 ถึง 3 เปอร์เซ็นต์และการติดตามผล PSA สามารถลดหรือกำจัดได้

PSA Minuses

แม้ว่าการทดสอบ PSA จะมีคุณค่า แต่ก็ แทบจะไม่สมบูรณ์แบบ วัดปริมาณโปรตีนที่เรียกว่าแอนติเจนต่อมลูกหมากเฉพาะหรือ PSA ซึ่งไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด PSAs ทำโดยเซลล์ในต่อมลูกหมาก แม้ว่าระดับ PSA ที่เพิ่มขึ้นอาจเนื่องมาจากมะเร็งตัวเลขเหล่า นี้อาจเพิ่มขึ้น ตามเงื่อนไขทางการแพทย์เช่นการติดเชื้อและการขยายตัวของต่อมลูกหมากที่เกิดขึ้นตามอายุของผู้ชาย แม้จะมีการเพิ่ม PSA ขนาดใหญ่ขึ้นจากการทดสอบหนึ่งไปยังอีกที่หนึ่งการวัดที่เรียกว่า PSA velocity ไม่ใช่ตัวบ่งชี้ที่เชื่อถือได้โดยตัวของมันเองต่อหน้ามะเร็งต่อมลูกหมาก

นอกจากนี้ยังไม่มีระดับ PSA ที่ "ปกติ" ทั่วไปที่ชัดเจน ผู้ชายหลายคนที่มีระดับ PSA ในเลือดสูงไม่ได้มีมะเร็งต่อมลูกหมากในขณะที่บางคนมีระดับ PSA ต่ำ นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าระดับ PSA และลักษณะ PSA อื่น ๆ มีความแตกต่างกันในคนอเมริกันแอฟริกันมากกว่าคนผิวขาว

อันเป็นผลมาจากการไม่ถูกต้องนี้ผู้ชายบางคนไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเนื้อเยื่อของต่อมลูกหมากของพวกเขาและอาจท้ายการรักษาโรคมะเร็งที่ไม่จำเป็นในขณะที่คนอื่น ๆ ที่ต้องการการรักษาจะไม่ได้รับการวินิจฉัยทันที

ปัญหาการทำนาย

ในที่สุดผล PSA เพียงอย่างเดียวไม่สามารถคาดการณ์อนาคตของมะเร็งต่อมลูกหมากได้

เนื้องอกต่อมลูกหมากจำนวนมากมีความเสี่ยงต่ำเติบโตช้ามากทำให้เกิดอาการน้อยหรือไม่มีเลยและไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา เนื้องอกอื่น ๆ กำลังเติบโตอย่างรวดเร็วและสามารถแพร่กระจายไปยังบริเวณอื่น ๆ ในร่างกายได้อย่างฉับพลัน เห็นได้ชัดว่าเราต้องการทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งชนิดใดเราจึงสามารถให้คำแนะนำในการรักษาที่เหมาะสม แต่ระดับ PSA ไม่ได้ช่วยเราในการตัดสินนั้น

การ ตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก ซึ่งเป็นตัวอย่างเนื้อเยื่อจากบริเวณที่น่าสงสัยสำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถช่วยจำแนกเนื้องอกได้ว่ามีความเสี่ยงต่ำปานกลางหรือสูงโดยใช้การจัดอันดับที่เรียกว่าคะแนน Gleason แต่เป็นอัตนัยและไม่ได้แสดงถึงความก้าวร้าวที่แท้จริงของมะเร็ง

และจุดของการตรวจคัดกรองที่ดีคือการลดความจำเป็นในการตรวจชิ้นเนื้อเพราะพวกเขารู้สึกอึดอัดก่อให้เกิดความวิตกกังวลและอาจมีผลข้างเคียง

ข่าวดีก็คือการตรวจคัดกรองที่ได้รับการปรับปรุงและเครื่องมือวินิจฉัยอื่น ๆ จะพร้อมใช้งานซึ่งจะช่วยให้เราได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง / ไม่เป็นโรคมะเร็งและ "โตช้า / ก้าวร้าว" ลองมาดู

การทดสอบการคัดกรองอย่างชาญฉลาด

การตรวจคัดกรองในตลาดหลายรายการได้รับการพิสูจน์ว่ามีความถูกต้องมากยิ่งขึ้นกว่าการทดสอบ PSA ในการตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมากและการตรวจหามะเร็งที่มีความเสี่ยงสูงที่ควรได้รับการรักษา พวกเขาใช้ร่วมกับการทดสอบแทนที่จะไม่ใช่ PSA และจะช่วยให้ผู้ป่วยและแพทย์ตัดสินใจว่าต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อหลังจากผลการทดสอบ PSA ที่ยกระดับขึ้น

การตรวจเลือดหรือปัสสาวะ ได้แก่ 4Kscore ^™ , Prostate Health Index, Mi-Prostate Score และ ExoDx ^® Prostate (IntelliScore) แต่ละตัวจะวิเคราะห์ชุดค่าผสมที่ไม่ซ้ำกันซึ่งเป็นกรรมสิทธิ์ของ ตัว บ่งชี้ทางชีวภาพหรือตัวชี้วัดทางชีวภาพของมะเร็ง บางคนยังวัด PSA แต่ในรูปแบบต่างๆมากกว่าการทดสอบมาตรฐาน ตัวอย่างเช่นการทดสอบ (ยังไม่ได้จำหน่ายในท้องตลาด) ที่เรียกว่า IsoPSA ^™ที่ พัฒนาขึ้นโดย Cleveland Clinic และ Cleveland Diagnostics, Inc. มองหาการเปลี่ยนแปลงที่โดดเด่นในโครงสร้างโมเลกุลของโปรตีน PSA

แม้ว่าการตรวจคัดกรองครั้งใหม่จะช่วยลดการตรวจชิ้นเนื้อที่ไม่จำเป็น แต่ทั้ง Medicare และ บริษัท ประกันเอกชนจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นประจำ (ผู้ให้บริการบางรายอาจคุ้มครองพวกเขาในตลาดในประเทศ) - อาจเป็นเพราะความกังวลก่อนหน้านี้ว่าการทดสอบ PSA พบมากเกินไป หลายโรคมะเร็งที่มีเกรดต่ำซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา ผู้ป่วยอาจต้องแบกรับค่าใช้จ่ายซึ่งอาจมีหลายร้อยเหรียญ

การทดสอบเหล่านี้มีประโยชน์ในกรณีที่ยังไม่ทราบแน่ชัดว่าค่า PSA ที่เพิ่มขึ้นเป็นตัวบ่งชี้มะเร็งหรือในผู้ป่วยที่มี PSA เพิ่มขึ้นและมีการตรวจชิ้นเนื้อในทางลบก่อนหน้านี้หรือไม่

วิธีการตรวจทางชีวภาพที่ดีขึ้น

สำหรับผู้ชายที่มีผลผิดปกติจากการทดสอบเหล่านี้ขั้นตอนต่อไปคือการตรวจชิ้นเนื้อ ในขั้นตอนนี้เราจะใช้ตัวอย่างของเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากสำหรับนักพยาธิวิทยาเพื่อตรวจสอบภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อตรวจสอบว่ามีมะเร็งอยู่หรือไม่ มีการรับความก้าวหน้ามาเร็ว ๆ นี้ด้วยเช่นกัน

เพื่อให้ได้ตัวอย่างเนื้อเยื่อเราจะโผล่เข็มชุด (จาก 12 ถึง 24) ลงในส่วนต่างๆของต่อมนำโดยการสแกนอัลตราซาวนด์ เราใช้วิธีนี้ตั้งแต่ช่วงปี 1980 ต่อมลูกหมากมีขนาดเล็กประมาณขนาดของวอลนัทภาพอัลตราซาวนด์ช่วยให้เราสามารถวางเข็มได้อย่างถูกต้อง แต่ภาพไม่ละเอียดเพียงพอสำหรับเราที่จะบอกบริเวณที่น่าสงสัยและอาจเป็นมะเร็งได้จากเนื้อเยื่อปกติ

ความจริงก็คือเรากำลังใช้เทคนิค scattershot หวังว่าถ้ามีเนื้องอกอยู่อย่างน้อยหนึ่งเข็มจะพบ การตรวจชิ้นเนื้อแบบสุ่มเหล่านี้อาจทำให้เนื้องอกที่เป็นอันตรายบางส่วนหายไปในขณะที่การเปิดเผยข้อมูลอื่น ๆ ที่ไม่สำคัญและอาจสิ้นสุดการรักษาโดยไม่จำเป็น

โชคดีที่การสแกนแบบ MRI ที่เรียกว่า multiparametric MRI สามารถแยกแยะระหว่างเนื้อเยื่อต่อมลูกหมากมะเร็งและมะเร็งได้

การทำ Biopsy จะทำได้ยากในขณะที่ ผู้ป่วยอยู่ภายใน เครื่องสแกน MRI แต่เราไม่จำเป็นต้อง ซอฟต์แวร์ใหม่ช่วยให้เรารวมหรือรวมฟิวส์การสแกน MRI แบบหลายส่วนที่มีภาพอัลตราซาวนด์แบบเรียลไทม์เพื่อนำทางเข็ม biopsy ผู้ป่วยแรกได้รับ MRI นักรังสีวิทยาจะตรวจสอบและไฮไลต์พื้นที่ที่น่าสงสัย หลังจากนั้นในการตั้งค่าการผ่าตัดผู้ป่วยนอกเราจะสอดตัวตรวจอัลตราซาวนด์เข้าไปในทวารหนักของผู้ป่วยถัดจากต่อมลูกหมาก

ซอฟต์แวร์ฟิวชั่นผสมผสานภาพ MRI ที่มีอยู่และภาพอัลตร้าซาวด์แบบสด ขณะที่เราย้ายการตรวจอัลตราซาวนด์ไปรอบ ๆ ต่อมลูกหมากซอฟต์แวร์จะเปลี่ยนภาพ MRI ให้สอดคล้องกันทำให้เรามีรายละเอียดมุมมอง 3 มิติ เราสามารถใช้ภาพหลอมนี้เพื่อกำหนดเป้าหมายเข็ม biopsy ไปยังแผลที่เราต้องการตัวอย่างแทนการ poking รอบ ๆ และหวังว่าเราจะหาบางอย่าง เหมือนกับการใช้ GPS ในสมาร์ทโฟนของคุณเพื่อไปยังปลายทางแทนที่จะขับรถโดยไม่มีทิศทาง

ความท้าทายเกี่ยวกับวิธีนี้เรียกว่าการตรวจชิ้นเนื้อแบบฟิวชั่นนำทางแบบ MRI / transrectal ultrasound (TRUS) อีกครั้งเป็นค่าใช้จ่าย การสแกนเป็นเรื่องเกี่ยวกับ $ 1,500 และ บริษัท ประกันโดยทั่วไปจะไม่จ่ายเงินสำหรับมันในผู้ป่วยที่มีการตรวจชิ้นเนื้อครั้งแรกของพวกเขา พวกเขาจะครอบคลุมมันถ้าใช้สำหรับการทำซ้ำทำซ้ำหรือในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนหน้านี้กับมะเร็งต่อมลูกหมาก

การตรวจชิ้นเนื้อแบบฟิวชั่นที่แนะนำไม่สมบูรณ์แบบ หนึ่งการศึกษาพบว่ามันพลาดเกือบเป็นเนื้องอกต่อมลูกหมากเป็นมาตรฐาน biopsy. แต่โรคมะเร็งที่คิดถึงนั้นมีแนวโน้มที่จะไม่สำคัญในทางคลินิกซึ่งไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา และการตรวจชิ้นเนื้อแบบฟิวชั่น - ไกด์เป็นสิ่งที่ดีในการตรวจหาเนื้องอกที่มีความก้าวร้าว

คาดการณ์โรคมะเร็งในเชิงรุก

เพื่อช่วยให้เรามากยิ่งขึ้นกับการประเมินนั้นมีการทดสอบใหม่ที่สามารถวิเคราะห์เนื้อเยื่อเนื้อเยื่อสำหรับสัญญาณของโรคมะเร็งที่มีความเสี่ยงสูง การทดสอบจีโนมิกเหล่านี้ ได้แก่ Oncotype DX® Genomic Prostate Score, Decipher®ตัวตรวจจับมะเร็งต่อมลูกหมาก, ProMark® Proteomic Prognostic Test และProlaris® test-look สำหรับความไม่เสถียรภาพของ DNA ที่เป็นจุดเด่นของเนื้องอกที่เติบโตอย่างรวดเร็ว

นอกจากนี้การทดสอบ Oncotype DX และ ProMark สามารถทำนายว่ามีมะเร็งที่มีความเสี่ยงสูงที่อื่นในต่อมลูกหมากในพื้นที่ที่ไม่ได้ถูกสุ่มตัวอย่างด้วยเข็ม biopsy (Cleveland Clinic ช่วยพัฒนา Oncotype DX และเข้าร่วมในการวิจัยที่ตรวจสอบ Decipher และ ProMark)

Medicare และ บริษัท ประกันบางแห่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายของการทดสอบทำนายเหล่านี้สำหรับผู้ป่วยที่มีผลพยาธิวิทยา (คะแนนของ Gleason ที่ผมได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้) ระบุถึงเนื้องอกที่มีความเสี่ยงต่ำหรือมีความเสี่ยงต่ำ โดยทั่วไปแล้วพวกเขาไม่ต้องจ่ายเงินสำหรับการทดสอบเชิงคาดการณ์ในกรณีที่คะแนนของ Gleason แสดงเนื้องอกในระดับปานกลางหรือมีความเสี่ยงสูง

ด้วยผลการทดสอบจีโนมเหล่านี้แพทย์และผู้ป่วยสามารถตัดสินใจได้อย่างชาญฉลาดมากขึ้นเกี่ยวกับวิธีการดำเนินการเช่นการผ่าตัดรักษาต่อมลูกหมากหรือการเฝ้าระวังที่ใช้งานซึ่งหมายถึงการตรวจสุขภาพเป็นระยะ ๆ และการประเมินสถานะมะเร็งอีกครั้ง

ดร. ไคลน์เป็นประธานของ Glickman Urological & Kidney Institute แห่งคลีฟแลนด์คลินิกซึ่งเป็นโปรแกรมอันดับที่ 2 ของประเทศในฐานะอันดับโดย US News & World Report

> แหล่งที่มา:

> Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. ความแม่นยำในการตรวจ MRI แบบหลายส่วนเพื่อตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมาก: การวิเคราะห์เมตา AJR Am J Roentgenol 2014 ก.พ. 202 (2): 343-51

> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, et al. การทดสอบยีน 17 ยีนเพื่อทำนายความก้าวร้าวของมะเร็งต่อมลูกหมากในบริบทของความแตกต่างของเกรด Gleason, multifocality ของเนื้องอกและการทำ Undersampling จากเนื้อเยื่อ Eur Urol 2014 กันยายน; 66 (3): 550-60

> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP และอื่น ๆ Multiparametric MRI ของมะเร็งต่อมลูกหมาก: การปรับปรุงเกี่ยวกับเทคนิคที่ล้ำสมัยและประสิทธิภาพในการตรวจหาและจัดตำแหน่งมะเร็งต่อมลูกหมาก การถ่ายภาพ J Magn Reson 2013 พฤษภาคม; 37 (5): 1035-54

> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. การพัฒนาข้อแนะนำในการตรวจคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมาก แอม Soc Clin Oncol Educ Book 2016; 35: e80-7

> Loeb S, Catalona WJ ดัชนีสุขภาพต่อมลูกหมาก: การทดสอบใหม่สำหรับการตรวจหามะเร็งต่อมลูกหมาก Adv Adv Urol 2014 เม.ย. 6 (2): 74-7