buprenorphine เป็นอนาคตของการรักษาอาการปวดเรื้อรังหรือไม่?
ในทางตรงกันข้ามวิกฤติ opioid และอาการปวดเรื้อรังมีการคัดค้านโดยตรง แม้ว่า CDC จะชี้ให้เห็นว่า "หลักฐานเกี่ยวกับการรักษาด้วยยา opioid ในระยะยาวสำหรับอาการปวดเรื้อรังที่อยู่นอกการดูแลในตอนท้ายของชีวิตยังคง จำกัด อยู่โดยไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะระบุถึงผลประโยชน์ระยะยาวเมื่อเทียบกับการรักษาด้วย opioid" ข้อเท็จจริงที่ว่า opioids เป็น การแทรกแซงหลักในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง
แม้ว่าผู้ให้บริการปฐมภูมิสามารถกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังได้ แต่พวกเขาก็ไม่เต็มใจที่จะทำเช่นนั้นเพราะกลัวการให้ยาเกินขนาดหรือการพึ่งพาผู้ป่วย แพทย์ส่วนใหญ่ดูแลหลักพบโอกาสในการให้ opioids ผู้ป่วยเป็นระยะเวลานานเครียดเกินไปและรวดเร็วแนะนำผู้ป่วยเหล่านี้ไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านความเจ็บปวด
แม้จะลังเลที่จะรักษาอาการปวดเรื้อรังก็จะทวีความรุนแรงขึ้นเรื่อย ๆ ในปี 2010 ร้อยละ 31 ของชาวอเมริกันประสบกับอาการปวดเรื้อรังซึ่งหมายถึงอาการปวดที่กินเวลานานกว่าสามถึงหกเดือน เนื่องจากคนส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดเรื้อรังพากันให้การดูแลผู้ป่วยปฐมภูมิก็จะเป็นความก้าวหน้าหากเรามีทางเลือกที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับยา opioids ซึ่งเป็นยาบางอย่างที่แพทย์เหล่านี้รู้สึกสบายใจที่จะสั่งใช้ ยาที่เรียกว่า buprenorphine อาจช่วยให้พอดีกับใบเรียกเก็บเงินนี้ได้
Buprenorphine คืออะไร?
Buprenorphine เป็นยากลุ่มหนึ่งที่เรียกว่า antagonists ตัวเอก opioid
นอกเหนือจากยาอื่นที่รวมเอา buprenorphine และ naloxone (suboxone) แล้ว buprenorphine ยังใช้เป็นยาทดแทน opioid เพื่อรักษา opioid dependence (การพึ่งพิงยาเสพติดเฮโรอีนหรือยาปฏิชีวนะตามใบสั่งแพทย์) ยาเหล่านี้ทำงานโดยป้องกันอาการถอนเมื่อคนที่พึ่งพายา opioids จะหยุดรับ opioids
Buprenorphine เป็นอนุพันธ์เกี่ยวกับ opioid แบบสังเคราะห์กึ่งสังเคราะห์ของฝิ่น alkaloid thebaine ซึ่งพบได้ในฝิ่น ( Papaver somniferum ) มันใช้เวลาหลายสิบปีสำหรับนักวิจัยในการสังเคราะห์ยาเสพติดและมีความพยายามหลายครั้งที่ล้มเหลวก่อนที่ บริษัท ยาภาษาอังกฤษได้ทำในที่สุดเมื่อปีพศ. 2509 โดยปี พ.ศ. 2521 ได้มีการแนะนำสูตร buprenorphine ทางหลอดเลือดดำตามมาด้วยการใช้ยาสลบ (ประยุกต์ใต้ลิ้น) ในปีพ. ศ. 2525 ในปีพ. ศ. 2528 buprenorphine ได้รับการแนะนำให้รู้จักกับสหรัฐอเมริกาในฐานะยาแก้ปวด opioid
มันทำงานอย่างไร
Buprenorphine มีกลไกที่เฉพาะเจาะจงมากในการกระทำที่ทำให้น่าอิจฉาไม่เพียง แต่สำหรับการรักษาอาการพึ่งพิง opioid แต่อาจเป็นอาการปวดเรื้อรังเช่นกัน
ประการแรก buprenorphine มีความผูกพันสูงสำหรับตัวรับμ-opioid ซึ่งเป็นตัวช่วยในการบรรเทาอาการปวด นอกจากนี้ buprenorphine มีอัตราการแยกตัวออกจากตัวรับμ-opioid ช้าซึ่งหมายความว่ามันจะยึดติดกับ receptor ได้นานขึ้นและมีผลเป็นเวลานาน
แม้ว่า buprenorphine จะชอบตัวรับμ-opioid ค่อนข้างน้อย แต่ก็ทำหน้าที่เป็นตัวรับ agonist receptor μ-opioid บางส่วนเท่านั้นซึ่งหมายความว่าในขณะที่ buprenorphine ช่วยป้องกันการถอนตัวของ opioid การกระทำของมันจะมีฤทธิ์น้อยกว่า opioids
ประการที่สาม buprenorphine เป็นตัวรับ receptor κ-opioid เต็มรูปแบบ
การกระตุ้นของ receptor κ-opioid ส่งผลให้เกิด opioids กล่าวได้ว่า buprenorphine จะไม่ทำให้คุณ "สูง"
การบริหาร
ดังกล่าวข้างต้น naloxone มักจะรวมกับ buprenorphine ในรูปแบบของ Suboxone Naloxone เป็นตัวรับตัวรับ opioid ในระยะสั้น เมื่อผสมกับยา buprenorphine ในปริมาณที่ต่ำ naloxone สามารถช่วยต่อต้านผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายของ opioid ซึ่งรวมถึงอาการซึมเศร้าทางระบบทางเดินหายใจยาระงับประสาทและความดันเลือดต่ำโดยไม่ลดอาการปวดลดอาการปวดหรือบรรเทาอาการปวด นอกจากนี้การเพิ่ม naloxone ไปยัง buprenorphine ทำหน้าที่เป็นตัวยับยั้งการเสพสารเสพติด
อ้างอิงจาก NIH:
Buprenorphine มาเป็นยาเม็ดใต้ลิ้น การรวมกันของ buprenorphine และ naloxone มาเป็นยาเม็ดใต้ลิ้น (Zubsolv) และเป็นฟิล์มใต้ลิ้น (Suboxone) เพื่อถ่ายใต้ลิ้นและเป็นฟิล์มแก้ม (แก้ม) (Bunavail) เพื่อทาระหว่างเหงือกและแก้ม
Buprenorphine ยังมาพร้อมกับแพทช์ที่ผ่านผิวหนัง, สูตรทางหลอดเลือดดำและเมื่อเร็ว ๆ นี้ยังมีการฉีดสเปรย์ใต้ลิ้น ในเดือนธันวาคมปีพ. ศ. 2560 มีประกาศว่าองค์การอาหารและยากำลังตรวจสอบเครื่องฉีดใต้ลิ้นแบบใหม่เพื่อรักษาอาการปวดเฉียบพลัน
ผลข้างเคียง
แม้ว่าจะไม่เป็นอันตรายเช่น opioids ทั้ง buprenorphine และ Suboxone อาจมีผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ดังต่อไปนี้:
- ปวดหลัง
- มองเห็นภาพซ้อน
- ท้องผูก
- ความยากลำบากในการนอนหลับ
- ความชุ่มชื้นจากปาก
- อาการปวดหัว
- อาการปวดท้อง
- อาการปวดลิ้น
ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงเช่นการหายใจลำบากหรือบวมที่ปากหรือลิ้นต้องได้รับการดูแลจากแพทย์ทันที ที่สำคัญการผสมบิวรีโนรัลกับยาอื่นเช่นเบนโซอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
Buprenorphine สำหรับอาการปวดเรื้อรัง
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบในเดือนธันวาคม 2560 Aiyer และผู้ร่วมวิจัยได้ตรวจสอบประสิทธิภาพของ buprenorphine ในการจัดการกับอาการปวดเรื้อรัง นักวิจัยได้วิเคราะห์ผลการทดลองแบบสุ่มตัวอย่างแบบสุ่มตัวอย่างที่เกี่ยวข้องกับสูตรยา buprenorphine 5 ชุด:
- buprenorphine ทางหลอดเลือดดำ
- buprenorphine ใต้น้ำ
- ลิ้น buprenorphine / naloxone (Suboxone)
- Bucaral buprenorphine
- Transdermal buprenorphine
โดยรวมแล้วนักวิจัยพบว่าการศึกษา 14 จาก 25 ข้อเสนอแนะว่า buprenorphine ในสูตรใด ๆ มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการศึกษา 10 จาก 15 ชิ้นแสดงให้เห็นว่า buprenorphine แบบ Transdermal มีประสิทธิภาพและการศึกษาสองในสามชิ้นแสดงให้เห็นว่า buprenorphine ปากมีประสิทธิภาพ มีเพียงหนึ่งในหกการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าทั้ง buprenorphine ในทางเดินอาหารหรือทางหลอดเลือดดำมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง ที่สำคัญไม่มีรายงานผลกระทบที่ร้ายแรงใด ๆ ในการศึกษาซึ่งบ่งชี้ว่า buprenorphine มีความปลอดภัย
ในปี 2014 Cote และผู้ร่วมเขียนได้เผยแพร่ผลการตรวจสอบอย่างเป็นระบบเพื่อตรวจสอบประสิทธิภาพของ buprenorphine ในลิ้นกรามสำหรับการรักษาอาการปวดเรื้อรัง แม้ว่าการศึกษาส่วนใหญ่ที่พวกเขาทำการศึกษานั้นมีลักษณะสังเกตการณ์และมีคุณภาพต่ำ แต่นักวิจัยพบว่ายา buprenorphine ในลิ้นมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง Cote และผู้ร่วมเขียนรวบรวมรายชื่อผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นจาก buprenorphine ต่อไปนี้:
- ประสิทธิภาพที่เพิ่มขึ้นในอาการปวด neuropathic เนื่องจากรายละเอียดทางเภสัชวิทยาที่ไม่ซ้ำกัน
- ใช้งานง่ายในผู้สูงอายุและการด้อยค่าของไตเนื่องจากผลกระทบน้อยที่สุดในช่วงอายุการใช้งานและ metabolites
- การลดภูมิคุ้มกันน้อยลงเมื่อเทียบกับมอร์ฟีนและ fentanyl จากหลักฐานที่ จำกัด มากจากงานวิจัยทางคลินิกและการวิจัยทางคลินิก
- ผลกระทบต่อการลดลงของภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจเมื่อใช้โดยปราศจากเครื่องช่วยหายใจระบบประสาทส่วนกลางอื่น ๆ อาจเป็นเพราะกิจกรรมภายในที่ก่อให้เกิดอาการปวดระคายเคืองอาจน้อยกว่าภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจ
- มีผลต่อ hypogonadism น้อยกว่าที่แสดงในการรักษาด้วยการบำรุงรักษา
- การพัฒนาความอดทนน้อยลงอาจเป็นไปได้ผ่านการเป็นปรปักษ์กันของตัวรับ kappa receptor หรือ opioid-receptor-like (ORL-1) agonism
- มีฤทธิ์ต้านอาการปวดเมื่อยตามตัวซึ่งอาจเกิดจากการเป็นปรปักษ์กับตัวรับคาปปากับความรู้สึกชักชวน ORL-1
- ฤทธิ์ยากล่อมประสาทในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบเดิม
สิ่งที่น่าสนใจก็คือสมมติฐานว่าเนื่องจากคุณสมบัติในการยึดติดของมัน buprenorphine อาจสามารถช่วยคนที่มีอาการ hyperalgesia ที่เกิดจาก opioid
ในบทความเรื่อง "การทบทวนอย่างละเอียดเกี่ยวกับอาการ hyperalgesia ที่เกิดจาก opioid" ลีและผู้ร่วมเขียนผู้ป่วยที่เป็นโรค opioid เป็นดังนี้:
อาการ hyperalgesia ที่เกิดจาก Opioid (OIH) หมายถึงสถานะของอาการแพ้ nociceptive ที่เกิดจากการสัมผัสกับ opioids สภาพเป็นลักษณะการตอบสนองที่ขัดแย้งกันโดยผู้ป่วยที่ได้รับ opioids ในการรักษาอาการปวดจริงอาจกลายเป็นความไวต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวดบางอย่าง ประเภทของอาการปวดที่มีประสบการณ์อาจเป็นเช่นเดียวกับอาการปวดต้นแบบหรืออาจแตกต่างจากอาการปวดต้นแบบเดิม OIH เป็นปรากฏการณ์ที่แตกต่างชัดเจนและเป็นลักษณะเฉพาะซึ่งอาจอธิบายการสูญเสียประสิทธิภาพของ opioid ในผู้ป่วยบางราย
ข้อสังเกตอาการปวด nociceptive คือความเจ็บปวดที่เกิดจากความเสียหายต่อส่วนของร่างกาย มีข้อสมมุติฐานว่า buprenorphine มีคุณสมบัติ antinociceptive
ในบทความปี พ.ศ. 2557 ที่เผยแพร่ในหัวข้อเรื่อง วิสัญญีวิทยา เฉินและผู้ร่วมเขียนบทความดังต่อไปนี้:
Buprenorphine ได้รับการแสดงให้เห็นถึงการย้อนกลับของอาการ hyperalgesia ที่เกิดจาก opioids ผ่าน 'การระคายเคืองแบบ buprenorphine ที่เกิดขึ้น' นอกจากนี้ buprenorphine เป็นตัวรับปฏิกริยา receptor κและสามารถแข่งขันกับผลของ dynorphin เกี่ยวกับกระดูกสันหลังตัวตนที่เป็นตัวรับตัวรับ receptor κ receptor เนื่องจาก dynorphin กระดูกสันหลังจะเพิ่มขึ้นหลังการได้รับ opioid และมีส่วนทำให้ OIH ผลการแข่งขันของ buprenorphine ในบริเวณที่เป็นตัวรับ receptor κอาจลดผลกระทบของกระดูกสันหลัง dynorphin ทำให้ OIH ลดลง
กําหนด Buprenorphine
ในระดับที่ จำกัด ในสหรัฐอเมริกา buprenorphine มีอยู่แล้วในการรักษาอาการปวดเรื้อรัง Suboxone ถูกกำหนดให้ใช้เป็นยาปิดเพื่อรักษาอาการปวดเรื้อรัง นอกจากนี้แพทช์ buprenorphine แบบ Transdermal ยังมีอยู่สำหรับการรักษาอาการปวดเรื้อรังที่รุนแรงในสหรัฐอเมริกา
อย่างไรก็ตามไม่มีความเห็นตรงกันเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการใช้ buprenorphine เพื่อการนี้ ขณะนี้การศึกษาบางส่วนที่ตรวจสอบผลของ buprenorphine เกี่ยวกับอาการปวดเรื้อรังมีความแตกต่างกันมากเกินไปในวิธีการของพวกเขาและจึงเป็นเรื่องยากที่จะเปรียบเทียบกับคนอื่น
ก่อนที่จะมีใบสั่งยา buprenorphine เพื่อรักษาอาการปวดเรื้อรังให้กลายเป็นแนวทางปฏิบัติที่เป็นหลักฐานปัญหาต่างๆจะต้องได้รับการแก้ไข ตัวอย่างเช่นการศึกษาในปัจจุบันใช้เครื่องชั่งน้ำหนักที่หลากหลายในการประเมินประสิทธิภาพเพื่อให้การวิเคราะห์ไม่สอดคล้องกัน ระดับความเจ็บปวดในการศึกษาตรวจสอบ buprenorphine จะต้องมีมาตรฐาน นอกจากนี้ยังต้องมีการศึกษาถึงกลยุทธ์ในการให้ยาและแนวทางในการบริหารเพื่อหาอาการปวดเรื้อรังที่แตกต่างกัน
ถ้าใบสั่งยาของ buprenorphine สำหรับอาการปวดเรื้อรังเคยเป็นหลักฐานแล้วแพทย์หลักจะได้รับการฝึกปฏิบัติตามหลักปฏิบัตินี้ ในปีพ. ศ. 2543 พระราชบัญญัติการบำบัดยาเสพติดของสหรัฐอเมริกาทำให้กฎหมายสำหรับแพทย์ผู้ให้บริการปฐมภูมิเป็นกฎหมายในการจัดให้มีการบำบัดทดแทน opioid โดยใช้ตาราง III, IV และยา V ในปีพ. ศ. 2545 FDA อนุมัติการรักษาผู้ป่วยนอกด้วย buprenorphine โดยระบุว่าเป็นยาตาราง III
ทั้งหมดที่แพทย์ดูแลหลักจำเป็นต้องทำเพื่อให้สามารถกำหนดให้ buprenorphine ในการตั้งค่าผู้ป่วยนอกได้คือการฝึกอบรมให้เสร็จสิ้นครบแปดชั่วโมง อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการปฐมภูมิบางรายมีสิทธิ์ที่จะกำหนดให้ buprenorphine
แม้ว่าหลายแพทย์ดูแลหลักจะมีแนวโน้มที่จะขนที่ข้อเสนอแนะก็จะไม่เป็นที่ยืดใหญ่คิดว่าแพทย์ดูแลหลักอาจสักวันรักษาอาการปวดเรื้อรังในการตั้งค่าผู้ป่วยนอกโดยใช้ buprenorphine นอกเหนือจากแพทย์ระดับปฐมภูมิที่มีความสามารถในการกำหนด buprenorphine แล้ว CDC ยังมีแนวทางในการให้แพทย์หลักในการรักษาอาการปวดเรื้อรังด้วย opioids
หลักเกณฑ์แนวทาง CDC แนะนำให้แพทย์ดูแลหลักกำหนด opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรังเฉพาะเมื่อการรักษาที่ไม่ใช่ opioid ไม่เพียงพอและกำหนด opioids ในปริมาณที่น้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ในบริบทนี้ buprenorphine อาจได้รับการพิจารณาเป็นทางเลือก opioid
> แหล่งที่มา:
> Aiyer R, et al. การรักษาอาการปวดเรื้อรังด้วยสูตรต่างๆของ Buprenorphine: การศึกษาทางคลินิกอย่างเป็นระบบ การระงับความรู้สึกและการลดอาการปวด 2017. [epub ahead of print]
Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphine-Naloxone ในการรักษาอาการปวด วิสัญญีวิทยา 2014; 120 (5): 1262-74
> Cote J, Montgomery L. Buprenorphine ใต้วงแขนเป็นยาแก้ปวดในอาการปวดเรื้อรัง: การทบทวนระบบ ยาแก้ปวด 2014; 15: 1171-1178
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC แนวทางสำหรับการกำหนด Opioids สำหรับอาการปวดเรื้อรัง - สหรัฐอเมริกา, 2016 MMWR 2016; 65 (1): 1-49
Lee M, et al. การทบทวนความเข้าใจเกี่ยวกับอาการ Hyperalgesia ที่เกิดจาก Opioid แพทย์ปวด ปี 2011 14 (2): 145-61