เมื่อผู้รับประโยชน์ Medicare สามารถนับความครอบคลุมของยาที่รวมกันได้หรือไม่?
ภายในไม่กี่วันหลังจากรายงานว่าการระบาดของโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราร้ายแรงเกิดจากการฉีดสเตียรอยที่ปนเปื้อนซึ่งจัดทำขึ้นโดย บริษัท ที่ทำธุรกิจเป็นร้านขายยาแบบผสมผสานผู้ป่วยและหน่วยงานกำกับดูแลได้สอบถามว่าทำไมสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกาไม่ได้เข้าไปแทรกแซงเพื่อความปลอดภัยของ ที่เกี่ยวข้องกับยาที่กำหนดเองทำ
ยาผสมคืออะไร?
ศิลปะและวิทยาศาสตร์ในการจัดเตรียมยาส่วนบุคคลสำหรับผู้ป่วยเรียกว่าการผสมยา
ตามใบสั่งยาของแพทย์ร้านขายยาแบบผสมจะผสมส่วนผสมแต่ละอย่างเข้าด้วยกันด้วยความแรงและปริมาณที่แน่นอนที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย
ผู้รับประโยชน์เมดิแคร์: ยาที่รวมกัน
ร้านข่าวในภายหลังถามว่าโครงการเมดิแคร์ซึ่งดูเหมือนจะได้จ่ายเงินสำหรับผลิตภัณฑ์หลายอย่างที่ให้กับผู้ป่วยที่ทุกข์ทรมานจากอาการปวดหลังอาจทำให้เกิดภาวะวิกฤติได้หรือไม่ The Associated Press กล่าวว่าศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) มีข้อบังคับในการจ่ายเงินสำหรับยาผสมที่มีอยู่โดยทั่วไปจากผู้ผลิตยา
กระดาษชี้เฉพาะการตัดสินใจของ CMS ในการปิดการใช้งานการสูดดมสารประกอบเกือบทั้งหมดที่บริหารผ่าน nebulizer
เมดิแคร์ยังคงครอบคลุมยาเสพติดมากที่สุด แต่ prescribers และเภสัชกรต้องปฏิบัติตามกฎของหน่วยงานเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยที่มีสิทธิ์ได้รับรูปแบบยาที่พวกเขาต้องการโดยไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายเต็มรูปแบบออกจากกระเป๋า
กฎของ Medicare
เว้นแต่จะมีการระบุไว้เป็นอย่างอื่น Medicare Part B จะครอบคลุมยาที่รวม อยู่ในโรงพยาบาลและสถานบริการการดูแลระยะยาว ซึ่งรวมถึงผงที่สร้างขึ้นใหม่ด้วยน้ำเกลือ
การปฏิเสธความครอบคลุม
การปฏิเสธการให้ความคุ้มครองอาจเป็นผลมาจากการกำหนด CMS หรือ FDA ว่ายาไม่จำเป็นทางการแพทย์ที่กำหนดไว้อย่างผิดกฎหมายและหรือผลิตโดยร้านขายยาที่ผลิตเป็นปริมาณมากในฐานะผู้ผลิตยาเสพติด
การปรับปรุงคู่มือการ กําหนดประโยชน์ยาตามใบสั่งแพทย์ ของ Medicare ฉบับวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2553 โดยย่อจะระบุถึงข้อกำหนดและเกณฑ์การครอบคลุมสำหรับยาผสมที่จ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์ตามสัดส่วน D:
ผลิตภัณฑ์ยาที่มีใบสั่งแพทย์รวมประกอบด้วย: (1) ส่วนประกอบผลิตภัณฑ์ยาส่วน D ทั้งหมด (2) ชิ้นส่วนผลิตภัณฑ์ยาส่วน D หรือ (3) ไม่มีส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์ยาส่วน D เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับส่วนประกอบเหล่านั้นที่ตอบสนองความหมายของยา D ส่วนเป็นค่าใช้จ่ายที่อนุญาตภายใต้ส่วน D ...
ค่าแรงที่เกี่ยวข้องกับการผสมผลิตภัณฑ์ที่ประกอบด้วยส่วนประกอบยา D ส่วนหนึ่งอาจรวมอยู่ในค่าจ่ายยา ...
สำหรับสารประกอบที่มีผลิตภัณฑ์ทั่วไปทั้งหมดควรใช้ค่าใช้จ่ายร่วมกันโดยทั่วไป (เช่นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้ป่วย) หากส่วนผสมมีผลิตภัณฑ์แบรนด์ใดพาร์ทเนอร์ D อาจใช้การแบ่งปันต้นทุนแบรนด์ที่สูงขึ้นกับสารประกอบทั้งหมด
โดยทั่วไปอัตราการชำระเงินคืนของ CMS สำหรับยาผสมจะสะท้อนถึงราคาขายส่งหรือราคาขายปลีกเฉลี่ย B หรือชิ้นส่วน D สำหรับผลิตภัณฑ์ที่มีจำหน่ายในท้องตลาดที่มีส่วนประกอบยาที่ใช้งานได้และค่าใช้จ่ายในการจ่ายตามปกติ การชำระเงินสำหรับผลิตภัณฑ์บางประเภทแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับราคารายไตรมาสสำหรับผลิตภัณฑ์ยาและอุปกรณ์จำนวนมากของ APIs
แผน D ส่วนยังปรับการชำระเงินคืนตามข้อกำหนดของสัญญาร้านขายยา ส่วน 20.1.2 ของ รายงานแนวทางการครอบคลุม CMS นี้แสดงการคำนวณการชำระเงินคืนเบื้องต้น
วิธีการอย่างถูกต้องบิล
การจัดเตรียมการจ่ายยาและการใช้ยาผสมสำหรับผู้รับประโยชน์ของ Medicare จะต้องถูกเรียกเก็บเงินเป็น ซึ่งหมายความว่าก่อนอื่นให้ผู้ป่วยต้องอยู่ภายใต้การรักษาของแพทย์พยาบาลหรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ที่ได้รับการรับรองจาก CMS ซึ่งกำหนดให้ยา ประการที่สองต้องใช้ยาผสมควบคู่กันไปเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาต่อเนื่อง คู่มือการเรียกเก็บเงินสำหรับบันทึกย่อของผู้ทำวิทยานิพนธ์ที่อ้างสิทธิ์สำหรับยาที่ฉีดและยาเม็ดที่เรียกเก็บเงินภายใต้ส่วน B มักจะได้รับการชำระเงินโดยไม่มีความท้าทาย
ภายใต้ Healthcare Common Procedure Coding System หรือ HCPS J3490 ยาที่รวมกันจะได้รับยาที่ไม่ได้รับการจำแนก คำศัพท์ขั้นตอนปัจจุบันหรือ CPT มีอยู่หลายประเภท ระบบการเรียกเก็บเงินทั้งสองระบบควรระบุ API
สิ่งที่เกี่ยวกับ Medicaid?
การชำระเงินคืนและขั้นตอนการเรียกเก็บเงินสำหรับยาผสมที่จ่ายให้แก่ผู้รับประโยชน์ที่เป็น Medicaid แตกต่างจากรัฐหนึ่งรัฐเนื่องจากแต่ละรัฐดำเนินการตามกฎทั่วไปที่กำหนดโดย CMS ในรูปแบบต่างๆ ในระดับรัฐบาลกลาง โครงการ Medicaid ต้องการความครอบคลุมของยาผสม เมื่อ
- API ที่ใช้จะได้รับการอนุมัติจาก FDA
- โปรแกรมของรัฐได้กำหนดอัตราการชำระเงินและส่วนลดสำหรับผลิตภัณฑ์ที่มี API แล้ว
- ปริมาณที่กำหนดเองที่ผลิตได้จัดเตรียมและจ่ายตามใบสั่งยาที่ถูกต้องตามกฎหมายสำหรับผู้ป่วยที่มีความต้องการที่กำหนดขึ้น
รายละเอียดเกี่ยวกับกฎสำหรับโครงการประกันสุขภาพของแต่ละโครงการจะใช้หนังสือ สมาคมเนชั่นแนลแอสโซซิเอชั่นแห่งโครงการ Medicaid ชี้ผู้เข้าชมเว็บไซต์ Medicaid ของแต่ละรัฐซึ่งจะมีข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับการผสมยาเสพติดสำหรับผู้ป่วยที่เป็น Medicaid