ความหมายของข้อกำหนดการชำระเงินคืนยาที่ใช้โดยทั่วไป

การจัดการผลประโยชน์ด้านเภสัชกรรมต่อไปนี้ Medicare และเงื่อนไขการชำระเงินคืนของ Medicaid จะแสดงตามลำดับตัวอักษรซึ่งครอบคลุมเพียงไม่กี่คำเท่านั้น โปรดทราบว่ารายการดังกล่าวยังครอบคลุมถึงอภิธานศัพท์ที่ครบถ้วนเกี่ยวกับเงื่อนไขการประกันเท่าที่เป็นไปได้

ราคาเฉลี่ยผู้ผลิต (AMP)

AMP เป็นเกณฑ์สำหรับการจ่ายยาตามใบสั่งแพทย์แก่ร้านขายยาภายใต้โครงการประกันสุขภาพของรัฐบาล

ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid กำหนดว่าผู้ค้าส่งรายใดจ่ายค่ายาและไม่ตรงกับค่าเฉลี่ยของการชำระเงินสำหรับผลิตภัณฑ์ยา หน่วยงานใช้ปัจจัยการถ่วงน้ำหนักกับค่าเงินดอลลาร์ดิบที่รายงานในแต่ละไตรมาสบัญชีการเงินของรัฐบาลกลางตามประเภทและเส้นทางของการบริหารจากนั้นจะรวมค่าที่ถ่วงน้ำหนักไว้ในสูตรเพื่อคำนวณวงเงินสูงสุดของรัฐบาลกลาง (ดูด้านล่าง) FUL คือจำนวนจริงสำหรับการชำระเงินของ Medicaid

ราคาขายเฉลี่ย (ASP)

CMS ใช้ ASP เป็นหมายเลขหลักในการคำนวณการจ่ายเงินคืนสำหรับยาที่เรียกเก็บจาก Medicare Part B ในแต่ละไตรมาสผู้ผลิตยาทุกรายที่ได้รับอนุญาตจาก US Food and Drug Administration ต้องรายงานราคาเฉลี่ยที่ CMS กำหนดสำหรับแต่ละผลิตภัณฑ์ที่ขายให้กับผู้ค้าส่งโรงพยาบาลและร้านขายยา . ASP แตกต่างจาก AMP โดยส่วนใหญ่จะสูงขึ้นเล็กน้อย ความแตกต่างดังกล่าวเกิดจากข้อเท็จจริงที่ว่า ASP ไม่ได้รับการปรับปรุงสำหรับประเภทหรือผู้ซื้อ

ราคาขายส่งเฉลี่ย (AWP)

บริษัท ประกันวินาศภัยและ บริษัท ประกันสุขภาพขาดลอยพึ่งพา AWP ในการคำนวณอัตราเบิกจ่ายสินค้ายา เป็นจริงเหมือนกับ AMP เนื่องจากผู้ผลิตยาใช้เกณฑ์เดียวกันในการรายงานค่า ค่าเฉลี่ยของสิ่งที่ผู้ค้าส่งจ่ายสำหรับสินค้ามักจะแตกต่างจาก AMP แม้ว่าตามที่กล่าวไว้ด้านล่าง

Thompson Reuters รวบรวมและเผยแพร่ AWP ทุกปีใน Red Book

การจ่ายค่าธรรมเนียม

ค่าธรรมเนียมการจ่ายเงินจะได้รับการเพิ่มอัตราการชำระเงินคืนสินค้าเพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการทำธุรกิจของร้านขายยาและให้การดูแลผู้ป่วยและการให้คำปรึกษา สมาคมเภสัช ภัณฑ์ แห่งชาติของสมาคมแห่งชาติ ระบุถึงค่าใช้จ่ายดังกล่าวรวมถึงเงินเดือนพนักงานการชำระเงินจำนองหรือค่าเช่าค่าผลิตภัณฑ์ยาบรรจุภัณฑ์การให้ข้อมูลที่พิมพ์แก่ผู้ป่วยและการประชุมหนึ่งครั้งกับผู้ป่วย ค่าธรรมเนียมการจ่ายเงินซึ่งแตกต่างกันตามประเภทของผลิตภัณฑ์และมีการเจรจาต่อรองกับ บริษัท ประกันเอกชนหรือกำหนดโดยโปรแกรมด้านสุขภาพของรัฐบาลควรให้ผลกำไรเพียงเล็กน้อยสำหรับร้านขายยา ที่ไม่ได้เป็นกรณีและเป็นเรื่องไม่จริงมากขึ้นภายใต้ Medicaid เป็นรัฐมองหาการออมในโปรแกรมที่มักจะประกอบด้วยรายการงบประมาณที่ใหญ่ที่สุดเดียว

Federal Upper Limit (FUL)

CMS คำนวณ FUL สำหรับยาส่วนใหญ่ที่แจกจ่ายให้กับผู้รับประโยชน์ที่เป็น Medicaid โดยการคูณ AMP ของผลิตภัณฑ์ลง 175% บทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติการคุ้มครองผู้ป่วยและการดูแลราคาไม่แพงหรือ Obamacare จำกัด อัตราการคืนเงิน FUL ให้กับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และยาตามใบสั่งแพทย์ทั่วไปจากผู้ผลิตมากกว่าหนึ่งราย อย่างมีนัยสำคัญรัฐไม่จำเป็นต้องจ่ายเงินคืน FUL ในทุกกรณี

สูตรที่เรียกว่าค่าใช้จ่ายที่อนุญาตได้สูงสุดหรือ MAC สามารถใช้กับผลิตภัณฑ์ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ทั่วไป